Izraz impotencija u posljednje vrijeme sve više zamjenjuje naziv erektilna disfunkcija (ED). Ipak, impotencija je puno širi pojam od erektilne disfunkcije, iako se najčešće misli upravo na taj poremećaj. Pod tim se podrazumijeva trajna nemogućnost da se erekcija dosegne i održi dovoljno dugo za zadovoljavajući spolni odnos, što izaziva zabrinutost obaju partnera. S obzirom da je zdravlje važan dio tjelesnog i duševnog stanja pojedine osobe, radi njega, ali i očuvanja odnosa između muškarca i žene, taj poremećaj treba dijagnosticirati i liječiti sredstvima prihvatljivim za oba partnera.
Duga povijest terapijskih pokušaja
Anatomija i fiziologija muškog spolovila donedavno su bile tabu tema. Tek se u posljednjih dvadesetak godina javno govori o erektilnoj disfunkciji, a prikazali su se i prvi rezultati istraživanja o pružanju pomoći takvim bolesnicima.
Rijetki su muškarci u povijesti priznali problem. Richard I., Beethoven, Čehov, Napoleon samo su neki od njih. Kako bolest izaziva dvostruku tragediju, jer se odnosi na muškarce i njihove partnerice, razumljiva je duga povijest pokušaja otklanjanja te disfunkcije uz pomoć različitih pripravaka. Iako je medicina dugo "psihologizirala" taj problem, danas se zna da više od dvije trećine erektilne disfunkcije ima organski uzrok.
U podjeli na kronične i povremene (na koje se odnosi oko trećine slučajeva) riječ je o pacijentima koji ne postižu dostatnu erekciju u više od 50 posto slučajeva. Djelomična je malo šire zastupljena i obuhvaća dvije trećine pacijenata koji postižu erekciju, ali je ne mogu dovoljno dugo zadržati.
Za bolje razumijevanje
Da bi se bolje razumjela erektilna disfunkcija, važno je objasniti što je erekcija i kako nastaje. Za osjet želje i uzbuđenja potrebna je dovoljna količina spolnog hormona testosterona. Početak je u mozgu, gdje maštom, mirisom, glasom ili doživljenom slikom preko oka mozak šalje impulse u penis. Dodatnom stimulacijom spolovila, kao i izravnim dodirima tijela, spužvasta tijela pune se krvlju. Arterijskim putem dotiče krv u kavernozna tijela, čiji su ventilni mehanizmi otvoreni, a istodobno ventilni mehanizmi na venama koje odvode krv iz spolovila moraju biti zatvoreni. Tako dolazi do erekcije. Kad se postigne, odnosno kad dođe do razine koja je dovoljna za spolni odnos, otvaraju se ventilni mehanizmi na venama i odvode višak krvi, koja, međutim, i dalje pristiže arterijskim dotokom.
Upravo ta ravnoteža dotoka i odljeva krvi, uz održanje erekcije, vrlo je važan segment erektilne disfunkcije. Tako su jedan od važnih uzroka upravo žilna (vaskularna) oboljenja, koja se mogu podijeliti na:
- arterijska - kod kojih je oslabljen dotok krvi zbog patoloških promjena u arterijama
- venska - ventilni mehanizmi na venama ne zadržavaju krv u spolovilu nego se javlja njezin bijeg ("venous leak").
Najznačajnije bolesti koje u pravilu izazivaju puno problema s erektilnom disfunkcijom su šećerna bolest (dijabetes), povišen krvni tlak (hipertenzija), odnosno neka druga arterijska bolest. Tako se prije tridesetak godina razvila kirurgija koja je različitim operacijama pokušala dovesti više krvi u spolovilo u slučaju arterijske insuficijencije, odnosno zapriječiti bijeg krvi podvezivanjem penilnih vena kod venske insuficijencije. No, ni jedna ni druga tehnika vaskularne kirurgije nisu pokazale zadovoljavajuće rezultate, pa se te operacije primjenjuju iznimno rijetko.
Drugo važno područje su neurogena oboljenja i oštećenje živaca (radikalne operacije u maloj zdjelici, ozljede zdjelice i kralježnice, kronične bolesti koje oštećuju živce, multipla skleroza). Ti vaskularni i neurogeni uzroci čimbenici su u nastanku erektilne disfunkcije organskog podrijetla.
Iznimno štetni vanjski čimbenici su pušenje, alkoholizam i narkomanija, odnosno uživanje opojnih sredstava (amfetamina, marihuane, kokaina itd.). Postoje i lijekovi koji mogu prouzročiti erektilnu disfunkciju (antihipertenzivi tipa diuretika i beta-blokatora; psihotropni lijekovi - sedativi, antipsihotici, hipnotici, neki antidepresivi, anksiolitici itd.; endokrini lijekovi - antiandrogeni i estrogeni, hormonsko liječenje kod karcinoma prostate; lijekovi za sniženje masnoća, itd).
Uz organske i stečene uzroke (posljedica ozljede, operacije i intoksikacije), postoji i psihogena erektilna disfunkcija u slučaju anksioznosti, depresije, stresa, seksualnog nasilja u prošlosti itd.
Ne treba zaboraviti ni proces starenja, tijekom kojeg se događaju promjene i u tom segmentu. Odražavaju se duljim vremenom potrebnim za postizanje erekcije, sama erekcija nije više čvrsta kao prije i često nije dovoljno duga, a između dvije erekcije potreban je dulji razmak.
Nužna potvrda poremećaja
Uz ostale podatke iz povijesti bolesti, seksualna anamneza je nezaobilazna. Klinički pregled obuhvaća urološki pregled vanjskog spolovila i testisa, digitorektalni pregled prostate, provjeru živaca i refleksa. U obzir dolaze i kompletna laboratorijska obrada krvi, kao i hormonalni status, mjerenje protoka krvi i po potrebi dinamička kavernozografija. U urološkim ambulantama često se primjenjuje test s intrakavernoznom primjenom vazoaktivnog sredstva u svrhu izazivanja farmakološke erekcije. Dolazi u obzir i psihološki upitnik. Vrlo je praktična i uporaba tzv. erekciometra, koji se postavi na penis prije spavanja. S obzirom na to da je normalno da svaki zdravi muškarac ima nekoliko noćnih erekcija, doći će do širenja erekciometra, što može potvrditi postojanje noćne erekcije. No, mnogo bolji sustav je ispitivanje noćnih erekcija putem sistema aparata NEVA (Nocturnal Electrobioimpendence Volumetric Assessment), proizvođača American Medical System. Aparatić se uz pomoć poveske postavi na natkoljenicu, a dvije elektrode se kao kod erekciometra pričvrste na korijen i donji dio penisa. Nakon tako provedene noći, pacijentu se skinu elektrode i aparat s natkoljenice, a rezultat snimanja očita na računalu. Očitanje će pokazati nekoliko parametara: broj erekcija, volumetrične promjene, promjene dužine i njihovo trajanje. Zatim se tabelarno može prikazati normalan nalaz, nalaz pacijenta s arterijskom insuficijencijom i nalaz pacijenta s venoznim bijegom. Takav način ispitivanja je revolucija u brzoj i kvalitetnoj dijagnostici erektilne disfunkcije, a uz ostale elemente anamneze, laboratorijske obrade i urološki pregled, uvelike pridonosi otkrivanju problema.
Višestruke mogućnosti na raspolaganju
Za povećanje libida (spolne želje) još uvijek se preporučuje Yohimbine, a s obzirom na tumore prostate, terapija testosteronom propisuje se tek nakon kompletne endokrinološke obrade.
Mogućnosti tretiranja erektilne disfunkcije mnogo su veće nego prije tridesetak godina, jer se u posljednjih desetak godina dogodila prava revolucija s novim vazoaktivnim lijekovima koji djeluju na erekciju. Tretmane ćemo opisati kroz pomagala i vazoaktivne lijekove koji se primjenjuju lokalno ili oralno, te operacije.
Vakuum aparati - Za postizanje i održavanje ukrućenosti spolovila u svijetu su se prije dvadesetak godina počeli primjenjivati vakuum aparati. Oni se sastoje od cilindra koji se čvrsto postavi na spolovilo prema stidnoj kosti te se pumpom stvori vakuum koji u spolovilo navuče krv. Nakon što se postigne dovoljna ukrućenost, s cilindra se na korijen penisa spusti gumeni prsten, koji nakon uklanjanja aparata zadržava krv u spolovilu. Takav prsten može ostati na korijenu penisa do pola sata. Loše strane ove metode su složena pomoćna aparatura, penis je pri snošaju hladan i onemogućeno je izbacivanje sjemena nakon orgazma. Aparat će poslužiti onima koji imaju stabilne veze, uz međusobno razumijevanje i uvažavanje.
Koliko je problem erektilne disfunkcije važan u bračnoj zajednici, pokazuje i podatak distributera tih aparata otprije dvadesetak godina. Naime, u 80 posto slučajeva aparat su naručivale supruge.
Vazoaktivni pripravci - Prije desetak godina rašireniju primjenu imali su vazoaktivni pripravci koji se primjenjuju u obliku injekcije tankim iglama u kavernozna tijela penisa (intrakavernozne injekcije). Počelo je 1982. s papaverinom (Virag), zatim s mješavinom phentolamina i papaverina (Lefleur, Zorgniotti) te alprostadilom - PGE 1 (Porst, Stackl). Nakon čišćenja mjesta primjene alkoholom i/ili nekim drugim sredstvom, gotov pripravak sterilno se primijeni, otprilike u srednjem dijelu tijela penisa, bočno, s okomito postavljenom iglom. Nakon toga se mjesto primjene pritisne i tako drži dvije do tri minute, dok krvarenje ne prestane. Spolovilo se može lagano masirati prstima. Vrlo brzo nastupa erekcija. Prva primjena injekcije s vazoaktivnim djelovanjem u kavernozno tijelo mora se obaviti kod liječnika koji je lijek propisao i koji će, prema rezultatima dotadašnje obrade i pregleda, odrediti dozu pripravka. U slučaju prekoračenja propisane doze, može doći do produžene erekcije. Ako traje dulje vrijeme, dolazi do trajnih posljedica u kavernoznom tijelu - stvaranja ugrušaka s kasnijom fibrozacijom (ožiljnim promjenama), što vodi u kompletnu impotenciju koja više ne može reagirati na vazoaktivne pripravke. Stoga se u slučaju produžene erekcije (prijapizam) treba odmah javiti liječniku koji je propisao terapiju, ili urologu, da se novonastalo stanje pokuša riješiti drugim lijekovima suprotnog djelovanja, ili po potrebi nekom agresivnijom metodom.
Komplikacije su bol i fibrozne (ožiljne) promjene na mjestu uboda igle. Terapiju najlakše prihvaćaju oboljeli od šećerne bolesti, jer su osposobljeni da sami sebi daju inzulinske injekcije, tako da ni davanje injekcija u spolovilo za njih nije nerješiv problem.
Drugi oblici primjene vazoaktivnog pripravka odnose se na pripravak vazoaktivne supstancije MUSE koja se nakon mokrenja ubrizga u vanjski otvor mokraćne cijevi, a spolovilo protrlja između dlanova da bi se pripravak ravnomjerno rasporedio duž mokraćne cijevi. S obzirom na to da se nepažljivom primjenom tog sredstva može oštetiti mokraćna cijev, jako je važno dobro educirati pacijenta.
Revolucionarna tableta - Pravu revoluciju u tretiranju erektilne disfunkcije 1998. je izazvao je lijek američke farmaceutske tvrtke Pfizer - svima dobro poznata Viagra (sildenafil). Tablete su od 25, 50 i 100 mg, što je ujedno i najveća preporučena doza. Pakirane su po četiri komada i izdaju se isključivo na liječnički recept.
Nakon uvida u izraženost problema, liječnik određuje kojom dozom treba započeti liječenje. Za početak je to obično tableta od 50 mg. U slučajevima teške insuficijencije jetre početna doza je 25 mg. Učestalost uzimanja je najviše jednom dnevno, oko jedan sat prije spolnog odnosa. Ako se uzima uz jelo, početak djelovanja može kasniti u usporedbi s početkom djelovanja ako se uzima natašte.
Najčešće nuspojave su glavobolja, crvenilo kože lica, začepljen nos te blagi poremećaj vida. U slučaju teške insuficijencije jetre, nedavno preboljelog srčanog ili moždanog udara, teške hipotenzije (niski tlak) s vrijednostima ispod 90/50 mmHg, nasljedne degenerativne bolesti mrežnice (retinitis pigmentosa), stanja u kojima se ne preporučuje seksualna aktivnost (nestabilna angina pektoris) te uzimanja lijekova koji sadrže nitrite (kod nas Nitrolingual, Tinidil, Angised, Nitroderm, ISMN Genericon, Olicard retard, Dilcoran 80), izbjegava se propisivanje ovog lijeka bez konzultacije s internistom. Potreban je oprez i u pacijenata s deformacijom penisa - angulacije, Peyronieova bolest. U svakom slučaju, ako je riječ o pacijentu s potvrđenim oboljenjem jetre ili srca, uputno je obaviti internističku konzultaciju.
Tablete se ne propisuju osobama mlađim od 18 godina. Rok valjanosti je dvije godine. S obzirom na jednostavnu primjenu, relativno rijetke kontraindikacije i nuspojave, ovaj lijek sigurno je revolucionaran.
Osim Viagre, treba spomenuti i lijekove novije generacije, kao što su Cialis, Levitra, Dinamico.
Na kraju i skalpel u akciji - U slučaju da konzervativni tretman ne zadovoljava, bilo zbog teških arterijskih oštećenja ili venskog bijega, odnosno jakog ožiljavanja kavernoznog tijela, koje se ni pod djelovanjem lijekova ne može proširiti i primiti dovoljnu količinu krvi potrebne za uspostavljanje erekcije, preostaje metoda implantacije penilne proteze. Počela se primjenjivati 1950. godine, najprije u jedno kavernozno tijelo, a kasnije, šezdesetih godina, u oba. U početku je to bila semirigidna proteza, to jest ona koja stalno drži stanje dostatne ukrućenosti potrebne za penetraciju. Tek je u drugoj polovici osamdesetih godina napravljena hidraulična penilna proteza koja ima dva stanja - opušteno, kad se tekućina nalazi u spremniku ili stražnjem dijelu proteze, te stanje koje imitira erekciju, odnosno kad se tekućina nalazi u cilindrima koji su smješteni u vidljivom dijelu penisa. Najpoznatiji proizvođač penilnih proteza je American Medical System, koji proizvodi rigidne (malleable) proteze, ali i hidraulične, koje muškarcu pružaju potpun komfor, a daju se i doživotna jamstva.
Preoperacijska priprema obuhvaća kompletnu obradu pacijenta, i to laboratorijsku obradu krvi i mokraće, urinokulturu, EKG, pregled i konzultacije s internistom u slučaju kroničnih oboljenja, lokalni pregled regije na gljivice i preoperativno liječenje, ako postoji potreba. Obvezni su brijanje cijele regije prije operacije, primjena laksativa i višekratno tuširanje dezinficijensom. Prije operacije započinje i antibiotska zaštita širokog spektra.
Zahvat se može izvesti u spinalnoj ili endotrahealnoj anesteziji, prema dogovoru s anesteziologom, odnosno ako za drugi oblik postoji medicinska kontraindikacija.
Operativni zahvat izvodi se tako da se na donjem dijelu (ventralno - prema straga) ili gornjem (dorzalno - prema naprijed) učini mali rez od nekoliko centimetara. Tako se pristupi kavernoznim tijelima, koja se otvore i prošire te se nakon provedenih mjerenja u svako tijelo ugradi po jedan implantat. Ako je posrijedi proteza s hidraulikom, uz nju je i pumpica koja se obično postavi u skrotum. Rez se zatvori po slojevima.
Poslije operacije u stacionaru se boravi 24 sata, a u mjestu operacije još nekoliko dana. Antibiotici se daju desetak dana poslije operacije. Na ranu se nanosi antibiotski sprej. S obzirom na to da su konci od resorptivnog materijala, nestaju (resorbiraju se) za desetak dana. Nekoliko prvih dana poslije operacije potrebno je mirovanje. Spolni odnosi se zabranjuju šest do osam tjedana. Ako je riječ o hidrauličnoj protezi, prva napumpavanja izvode se oko šest tjedana poslije operacije, kod liječnika koji je obavio operaciju. On je ujedno obvezan poučiti pacijenta kako upotrebljavati protezu.
Najopasnija komplikacija je infekcija. U slučaju težeg oblika, proteza se mora odstraniti. Ožiljak je gotovo nevidljiv, odnosno dobro je skriven.
Budućnost je u proizvodnji lijekova koji će spriječiti oboljenja spolovila, odnosno krvnožilna oboljenja, kao i smanjenju nuspojava drugih lijekova koji djeluju na erektilnu disfunkciju. Kad je erektilna disfunkcija posljedica traume, teško je proizvesti farmakološki lijek, odnosno provesti pravu preventivu.
Autor:
mr. sc. Duško Maletić, dr. med., spec. kirurg i urolog
