Koža u trudnoći - što je normalno, a što nije?

Za vrijeme trudnoće zbog imunoloških, endokrinih, metaboličkih i vaskularnih promjena trudnice su podložne kožnim oboljenjima. Nakon usađivanja jajašca i stvaranja posteljice, organizam trudnice biva preplavljen hormonima koje izlučuju stanice trofoblasta - korionski gonadotropin, estrogeni, progesteroni i ljudski posteljični laktogen. Posljedice svih tih promjena mogu se uočiti na koži, kosi, noktima i sluznicama.
Promjene na koži mogu biti stalne ili prolazne, praćene svrbežom ili pojavom mjehurića i/ili sistemskim simptomima (temperaturom, glavoboljom, zimicom, tresavicom), mogu se pojaviti po cijelom tijelu ili samo na dijelu.
Postoje četiri vrste promjena koje se gotovo isključivo javljaju u trudnoći ili u ranom postporođajnom razdoblju, a to su:

• fiziološke promjene kože,
• dermatoze koje se javljaju samo u trudnoći,
• specifične dermatoze trudnoće i
• dermatoze koje se pogoršavaju u trudnoći.

Pri dermatološkom pregledu trudnice s kožnim promjenama jako je važno doznati određene podatke vezane uz samu trudnoću (trajanje trudnoće, broj poroda, je li riječ o jednostrukoj ili višestrukoj trudnoći, eventualne dermatoze u prethodnim trudnoćama, obiteljska anamneza trudničkih dermatoza), kao i informacije o bolestima koje su možda prethodile trudnoći (atopija, bolesti vezivnog tkiva, autoimunolođke bolesti, uzimanje lijekova, zanimanje...). Treba razmotriti i mogućnost izloženosti nekim vanjskim uzrocima te eventualno provođenje strogih dijetalnih režima prehrane.

Promjene koje normalno prate trudnoću

Tijekom trudnoće fiziološke promjene nastaju zbog hormonalnih, kao i promjena stanja krvnih žila.

• Promjene pigmentacije
  Nastaju zbog djelovanja hormona koji u trudnoći potiču melanocite, ali i pod utjecajem estrogena i progestrona, pa mogu biti vidljive i kod uzimanja oralnih kontraceptiva. Česte su i obično se javljaju u prvom tromjesečju. Pigmentacije su jače izražene na dijelovima tijela koji su i uobičajeno jače pigmentirani, kao što su predio bradavica, genitala i linea alba (središnja crta na trbuhu).
  Melasma ili chloasma gravidarum najčešća je promjena pigmentacije vezana uz trudnoću i istodobnu izloženost suncu bez zaštite od UV zraka. Na licu se pojavljuju simetrične, svijetlosmeđe mrlje okruglog ili ovalnog oblika, oštro ograničene od okolne kože, lokalizirane na čelu, obrazima i iznad gornje usne. Javljaju se kod 50-75 posto trudnica, a izraženije su kod osoba tamnije puti. Nakon poroda melasma može spontano izblijedjeti, ali u 30 posto slučajeva ostaje trajno. Pigmentacije se mogu izbijeliti pripravcima koji sadrže dva do petpostotni hidrokinon ili, u novije vrijeme, primjenom lokalnih retinoida kao što je tretinoin.
  Žutica je generalizirana hiperpigmentacija kože koja se javlja u zadnjem tromjesječju trudnoće zbog fizioloških promjena jetrene funkcije. Nakon poroda potpuno nestaje, ali se može javljati u sljedećim trudnoćama.
  Madeži se također mogu promijeniti tijekom trudnoće. Najčešće se povećavaju, ali može se javiti i neravnomjerna promjena pigmentacije. Može doći i do stvaranja novih madeža, pa je poželjna dermatološka kontrola, uz eventualno uklanjanje sumnjivih.
  
• Promjene dlaka i vlasi
  Očituju se pojačanom dlakavošću na nogama, rukama, leđima, u predjelu bradavica kao i postranično na licu. Javljaju se zbog djelovanja hormona i nakon poroda najčešće nestaju.
  Promjene u vlasištu razvijaju se četiri do dvadeset tjedana nakon poroda, kad dolazi do difuznog ispadanja vlasi, što se može manifestirati i kao mjestimično potpun gubitak vlasi. Kod nekih žena difuzni gubitak vlasi može početi i tijekom zadnjeg tromjesečja. Nagli postporođajni gubitak kose nastaje zbog stresa tijekom poroda (temperatura, gubitak krvi, emocionalni stresa), ali i promjena u endokrinoj ravnoteži.
  
• Promjene noktiju
  Mogu nastati bilo kad tijekom trudnoće, a očituju se kao omekšanje noktiju, listanje ploče nokta, uzdužno stvaranje brazdi te rubno zadebljanje nokta.
  
• Promjene vezivnog tkiva
  Označava ih pojava strija (striae gravidarum). To su ružičaste do bijele, nekoliko milimetara široke brazde na bedrima, trbuhu i grudima, koje najčešće nastaju u drugom tromjesečju, i to zbog prekomjerna rastezanja kože i povećane aktivnosti nadbubrežne žlijezde (adenokortikalna aktivnost). Iako se sklonost nasljeđuje, mogućnost nastanka strija povećava i prekomjerno dobivanje na težini tijekom trudnoće. Najčešće nastaju u drugom tromjesečju. Prema nekim autorima, svakodnevna masaža maslinovim uljem ili mastima može umanjiti strije.
  
• Promjene krvnih žila
  Kako trudnoća napreduje, tako napreduju i promjene na krvnim žilama. Javlja se teleangiektazija (proširenja površinskih kapilara), teleangiektatičnih madeža, hemangioma, proširenja vena na nogama i u predjelu rektuma te edema.
  Teleangiektazije i madeži mogu spontano nestati nakon poroda, a ako ostanu, može se napraviti elektrokoagulacija.
  Proširenje vena na nogama nastaje kao rezultat povećane osjetljivosti elastičnog tkiva zbog utjecaja hormona i povećana venskog protoka u venama zdjelice uzrokovanog pritiskom povećane maternice. Uz to, u trudnoći se povećava i volumen krvi, a važnu ulogu ima i genska predispozicija, tj. sklonost. Te promjene najčešće nastaju u trećem tromjesečju trudnoće, a nakon poroda rijetko nestanu. Tromboza vena rijetko se javlja. Osobe s povećanom sklonošću venskim varikozitetima trebale bi tijekom cijele trudnoće nositi elastične čarape ili zavoje, što više držati noge u povišenom položaju ili čak spavati s jastukom ispod nogu.
  Proširenje vena u području rektuma (hemeroidi) također nastupa u trećem tromjesječju zbog povećana volumena krvi i abdominalnog pritiska. Liječenje se provodi pojačanom higijenom analnog područja, primjenom lokalnih anestetika i reguliranjem stolice, a kod upale i komplikacija nakon poroda u obzir dolazi i injiciranje sklerozirajuće tvari ili hemoroidektomija (kirurško uklanjanje).
  Edemi se javljaju pred kraj trudnoće kod 50 posto trudnica. Prisutni su i u jutarnjim satima na vjeđama, licu, u predjelu gležnjeva, potkoljenica i ruku, a pojačavaju se tijekom dana. Nastaju kao posljedica zadržavanja natrija i vode te povećane propustljivosti kapilara pod utjecajem hormona. Na pojavu dodatno djeluje i hidrostatski tlak zbog pritiska maternice i dugotrajnog stajanja na nogama. Liječenje se sastoji od smanjivanja unosa soli te držanja nogu u povišenom položaju.
  Crvenilo dlanova nastaje u prvom tromjesečju kod 65 posto trudnica, i to zbog djelovanja estrogena i povećana volumena krvi, a nestaje nakon poroda.
  
• Promjene na sluznicama
  Manifestiraju se kao gingivitis - upala, edem, krvarenje i ranice u području zubnog mesa. Javljaju se gotovo kod svake trudnice već u prvim tjednima trudnoće, progresivno pojačavaju sve do poroda i potpuno nestaju nekoliko dana do tjedana nakon poroda. Liječenje se provodi pojačanom oralnom higijenom, uporabom preparata s vitaminom C, a kod opsežnijih promjena potrebno je obratiti se dentalnom patologu.
  
• Pruritus
  Pojava svrbeža, generaliziranog ili lokaliziranog, česta je u trudnoći. Javlja se najčešće u trećem tromjesječju, a najizraženiji je u području trbuha. Za ublažavanje se koriste uljne kupke i lokalni antipruritički pripravci (protiv svrbeža). Svrbež kože spontano nestaje nakon poroda i ne ponavlja se u sljedećim trudnoćama.

Promjene koje nisu normalne

U trudnoći se obično povlače:
- psorijaza - u većini slučajeva dolazi do povlačenja, ali može doći i do naglog pogoršanja
- sarkoidoza
- acne vulgaris - obično se u trudnoći povuku, ali se mogu javiti i prvi put, kad su udružene s pojačanom dlakavošću
- atopijski dermatitis - obično dolazi do poboljšanja, ali može doći i do naglog pogoršanja.

U trudnoći se mogu pogoršati kožne manifestacije sljedećih bolesti:
- infekcije - zbog smanjenja celularne (stanične) imunosti, neke infekcije javljaju se prvi put, a postojeće se pogoršavaju
- imunološke bolesti
- metaboličke bolesti
- poremećaji vezivnog tkiva
- kožni tumori.

Te su bolesti u cijelosti u domeni dermatologa, koji prema potrebi u suradnji s ginekologom mora pratiti trudnicu tijekom i nakon bolesti. Neke od dermatoza mogu potencijalno predstavljati rizik za majku, odnosno fetus. Patološke promjene u trudnoći mogu se podijeliti na tri skupine.

• Bolesti koje nastaju isključivo u trudnoći
  Impetigo herpetiformis je dermatoza koja se javlja u zadnjem tromjesečju. Karakterizira je pojava eritematoznih (crvenih) plakova obrubljenih sitnim pustulama uz visoku temperaturu. Bolest nalikuje na pustuloznu psorijazu i smatra se njezinim oblikom u trudnoći kod pacijentica koje nisu prethodno bolovale od psorijaze. Zbog težine bolesti, potencijalne opasnosti za majku i dijete te samog liječenja, trudnicu s navedenim promjenama treba hospitalizirati.
  Pruritus gravidarum (svrbež) javlja se u oko tri posto trudnica u zadnjem tromjesečju, i to zbog intrahepatalne kolestaze, tj. zaostajanja žuči u žučnim kanalićima u jetri. Svrbež kože je proporcionalan koncentraciji žučne kiseline u koži, ali ne i u krvi. Obično počinje u predjelu trbuha i stražnjice, a zatim se širi po koži cijelog trupa i ekstremiteta. Drugi do četvrti tjedan nakon pojave svrbeža može se pojaviti i žutica. Promjene mogu biti praćene mučninom, povraćanjem, gubitkom apetita, tamnom mokraćom i svijetlom stolicom. Svi simptomi nestaju nakon poroda, ali se mogu ponavljati u sljedećim trudnoćama, a rjeđe i tijekom uzimanja oralnih kontraceptiva.
  
• Specifične dermatoze trudnoće
  Pemphigus gestationis (herpes gestationis) rijetka je dermatoza koja se najčešće javlja u drugom tromjesečju i traje još oko četiri tjedna nakon poroda. Ponavlja se u svakoj idućoj trudnoći i smatra se autoimunološkom bolešću. Karakterizirana je izrazitim svrbežom kože i izbijanjem mjehurića u urtikarijalnim plakovima ili na nepromijenjenoj koži trbuha u području pupka, leđa, prsnog koša i ekstremiteta (dlanovi, tabani). Nakon pucanja mjehurića koža zarasta bez ožiljka, ali uz ostatne hiperpigmentacije. Može uzrokovati prijevremeni porod. Zbog obrade i liječenja potrebna je hospitalizacija.
  Prurigo gestationis počinje najčešće između 25. i 30. tjedna trudnoće. Manifestira se pojavom lagano izdignutih, blago crvenih područja na kojima se javljaju papule. Promjene su najčešće na trbuhu i ramenima, uz intenzivan svrbež kože. Nakon poroda nestaju u roku tri mjeseca. Ne predstavljaju rizik za majku i dijete i ne pojavljuju se u idućim trudnoćama.
  Pruritičke urtikarijske papule i plakovi nastaju u zadnjem tromjesečju, najčešće oko 35. tjedna, češće u prvoj trudnoći i kod žena koje su pretjerano dobile na težini. Uzrok nije poznat, ali smatra se da je riječ o kasnom tipu alergijske reakcije. Promjene su karakterizirane pojavom urtikarijalnih papula i plakova na trbuhu, bokovima, stražnjici, nogama i rukama. Moguć je prijevremeni porod.
  
• Nespecifične promjene
  Tijekom trudnoće mijenjaju se neke postojeće promjene na koži, odnosno dolazi do njihova povlačenja ili pogoršanja. S obzirom na to da bi opisivanje svake od tih bolesti nadilazilo sadržaj ovog članka, samo ćemo ih nabrojati.

Ograničene mogućnosti liječenja

Zbog mogućnosti da lijek apsorpcijom prođe kroz placentu i našteti djetetu, liječenje dermatoza u trudnoći uglavnom je ograničeno na lokalne preparate, osim u slučaju vitalne ugroženosti majke i djeteta. Od lokalne terapije bezopasno je upotrebljavati losione i paste s cinkom, a trebalo bi izbjegavati preparate koji sadrže salicilnu kiselinu, fenol, mentol i soli žive. Sistemsku i lokalnu terapiju kortikosteroidima, i eventualno drugim lijekovima, treba prepustiti dermatologu i ginekologu.

U svakom slučaju, ako primijetite bilo kakvu promjenu na koži koja odudara od onih koje se u trudnoći normalno pojavljuju i ne predstavljaju opasnost za majku i dijete, obvezno se posavjetujte sa svojim ginekologom, odnosno dermatologom. Posebnu pozornost svakoj neobičnoj promjeni trebale bi posvetiti trudnice koje su takve ili slične promjene imale u prethodnim trudnoćama.