Nepobitna vrijednost PAPA testa

Jednogodišnji ginekološki pregled i uzimanje PAPA testa čak za 90 posto smanjuju rizik umiranja od karcinoma vrata maternice.

Prije nastanka, karcinom vrata maternice prolazi kroz dobro definirane premaligne faze koje je lako otkriti uzimanjem PAPA testa. Test je dobio ime po grčkom znanstveniku Papanicolau koji ga je uveo u kliničku praksu 1943., a temelji se na posebnom načinu bojenja obrisaka uzetih s vrata maternice radi citološke analize.
Prvi obrisak treba napraviti nakon prvoga spolnog odnosa, a nakon toga, ovisno o nalazu, prema uputi liječnika. Mlađe žene trebaju se češće kontrolirati, a žene u postmenopauzi nešto rjeđe. Uputno bi bilo da svaka žena jednom godišnje ode ginekologu i napravi PAPA test, jer jednogodišnja kontrola čak za 90 posto smanjuje rizik umiranja od karcinoma vrata maternice!

Uzimanje obriska vrlo je jednostavno, brzo i bezbolno, a idealno vrijeme je od 10. do 16. dana ciklusa, jer je tada uzorak najbolji za citološku interpretaciju. Preporučuje se apstinencija od spolnog odnosa tri dana prije uzimanja obriska, kao i tjedan dana stanke nakon korištenja vaginaleta ili vaginalne kreme.
Obrisak se uzima blagim struganjem sluznice ispod i s vrata maternice drvenim plosnatim štapićem (špatulom), te iz kanala vrata maternice pomoću drvenog štapića omotanog vatom ili, u današnje vrijeme sve češće, posebno dizajniranom četkicom, tzv. citobrushom. Obrisci se "obrišu" na predmetno stakalce koje se stavlja u alkohol, koji služi kao sredstvo za fiksiranje, i odnose na citološku analizu. Citolozi obrađuju preparat posebnim metodama bojenja i pregledavaju ga pod mikroskopom.

Kakav nalaz može biti

Još 1943. Papanicolau je predložio klasifikaciju nalaza, koju liječnici u nekim medicinskim centrima i zemljama i danas primjenjuju. Promjene su označavane numerički, pa se takva klasifikacija naziva numeričkom i datira iz 1954. godine:

• skupina I: negativan nalaz - normalan
• skupina II: negativan nalaz - upala
• skupina III:
  - IIIA ili laka displazija - promjene stanica zbog oštećenja, odstupanja od normalnog izgleda stanica, između normalnog i karcinoma
  - IIIB ili teška displazija - mogući početni karcinom ili karcinom in situ
• skupina IV: siguran početni karcinom
• skupina V: invazivni karcinom.

Dva desetljeća poslije pojavljuju se modifikacije te klasifikacije, koje uključuju opisnu diferencijalnu citološku dijagnozu s nazivljem iz histologije. Najznačajnija promjena odnosi se na podjelu lezija unutar epitela na samo dvije skupine:

• lezije lakšeg stupnja (low grade - LSIL) - CIN 1 (promjene su u gornjoj trećini epitela sluznice)
• lezije težeg stupnja (high grade - HSIL) - CIN 2 (promjene su u gornjoj i srednjoj trećini epitela sluznice) i CIN 3 (promjene su na epitelu cijele sluznice).

U grupi lakšeg stupnja, u 75 do 82 posto slučajeva promjena se spontano povlači ili ne napreduje. Postotak spontanog povlačenja u jednoj godini iznosi 63 posto. U grupi promjena težeg stupnja taj postotak iznosi 38 posto. U 25 posto slučajeva bolest napreduje, a u jedan posto nastaje invazivni karcinom.

Iako ne znamo koji će se tip povući, a koji će prijeći u lošiji nalaz, znamo da CIS (carcinoma in situ) prije ili kasnije prelazi u invazivni karcinom, pa se takva promjena u pravilu mora u cijelosti odstraniti.

Promjene koje se otkriju PAPA testom nastaju kod žena koje su nekoliko puta rađale ili imale više pobačaja, onih koje puše, kod čestih upala rodnice i vrata maternice, ranog stupanja u spolne odnose, vlastitog promiskuiteta ili promiskuitetnog partnera.

Točno određen postupak

Nakon dobivenog PAPA nalaza s evidentnim promjenama na epitelu po tipu težeg stupnja radi se kolposkopija.

To je pretraga za vrijeme koje se žena nalazi u tipičnom položaju za ginekološki pregled. Nakon premazivanja vrata maternice 3-postotnom octenom kiselinom i jodnom otopinom, promatraju se promjene na epitelu binokularnim mikroskopom.
Optimalno vrijeme za ovu pretragu je vrijeme prije i oko ovulacije, jer je tada cervikalna sluz bistra, a cervikalni kanal otvoren. Ako se uoči sumnjivo područje, s njega se uzima materijal za histološku analizu posebnim bioptičkim kliještima, te se učini takozvani ekskohleat (malom žličicom se postružu stanice u kanalu vrata maternice), a dobiveni materijali šalju se na histološku analizu. O dobivenim rezultatima ovisi daljnji postupak i učestalost ponavljanja PAPA testa.

Uloga HPV-a u nastanku karcinoma

Promjene koje se otkriju PAPA testom nastaju kod žena koje su nekoliko puta rađale ili imale više pobačaja, onih koje puše, kod čestih upala rodnice i vrata maternice, ranog stupanja u spolne odnose, vlastitog promiskuiteta ili promiskuitetnog partnera.
Dokazana je direktna veza karcinoma vrata maternice i humanog papiloma virusa (HPV). Iako je takvo stanje neizlječivo, u današnje vrijeme učinjen je velik pomak u prevenciji zaraze pomoću cjepiva, dostupnog i na našem tržištu, kojim su pokrivena četiri najčešća tipa virusa, od toga dva visokog (16, 18) i dva niskog (6, 11) tipa rizika. Cjepivo je najučinkovitije kad se primjenjuje prije početka spolnog života, a najbolji imunološki odgovor postiže se u 12. godini, zbog čega je u mnogim zemljama već uvršten u kalendar cijepljenja djece školske dobi.

Humani papiloma virus podijeljen je u četiri tipa:

• HPV niskog rizika - izaziva kondilome (bradavice) na spolovilu i nije povezan s nastankom karcinoma
• HPV srednjeg, visokog i neodređenog rizika - povezani su s nastankom karcinoma, no zaraženost nekim od njih ne znači nužno da će žena dobiti karcinom, nego da je statistički pod većim rizikom od populacije koja nema virus.

Pojavnosti karcinoma pogoduje pušenje i korištenje oralne kontracepcije pet i više godina, ali ne zbog učinka kontracepcije, nego nekorištenja prezervativa i slobodnijeg seksualnog ponašanja.

Treba reći da se PAPA testom ne dokazuje prisutnost HPV virusa, nego se samo otkrivaju promjene na epitelu vrata maternice koje se indirektno povezuju s njim. Uzimanje obriska vrata maternice za genotipizaciju HPV virusa ima prognostičku važnost.

Danas je dostupna nova metoda bojenja stakalaca - HPV in situ hibridizacija, kojom se dodatno analiziraju stanice radi prognoze. Koristi se kod CIN-a 1 da se utvrdi koliki je potencijal prelaska u viši stupanj promjene. Tom metodom može se otkriti i definirati integracija (ugrađivanje genoma virusa u genom stanice vrata maternice), koja je jedan od čimbenika maligne transformacije. Objavljene su i studije koje upućuju na to da se pomoću ove metode može odrediti potencijalno progresivno ponašanje lezije CIN 1.

U Rimu započinje studija u kojoj će se, umjesto PAPA testa, na 26.000 žena koristiti samo HPV test. Taj pilot projekt ocijenit će činjenice nove strategije screeninga za tumor vrata maternice temeljenog na istraživanjima HPV virusa u onkogenom srednje visokom riziku. Studija predlaže i ocjenjivanje prihvatljivosti testa utemeljenog na istraživanjima infekcija, novih organizacijskih modela i cijena nove strategije.

Ipak, PAPA test je još uvijek od iznimne važnosti za preventivu i rano otkrivanje premalignih lezija na vratu maternice. Zato bi redovite kontrole jednom godišnje i praćenje uputa ginekologa svaka žena obvezno trebala uklopiti u svoj životni raspored.