Tomislav De Both, dr.med., spec. urolog
Uloga mokraćnih putova je prijenos mokraće od izvodnog sustava bubrega do vanjskog ušća mokraćne cijevi. U tom procesu punjenje mokraćnog mjehura traje nekoliko sati, sve dok se ne ispuni količinom mokraće koja odgovara njegovom funkcionalnom kapacitetu. Tada se povisuje tlak u mjehuru i pojavljuje se nagon na mokrenje. U normalnim uvjetima mokraća se iz mjehura ispušta uz potpunu kontrolu svijesti tj. voljno. Suprotno tome, u slučaju inkontinencije ispušta se bez kontrole.
Kod urgentne inkontinencije nalazimo dva razloga nastanka. S jedne strane postoji nestabilnost mjehura (povećana osjetljivost mišića detruzora), u slučaju koje nagli porast tlaka u mjehuru nadvlada tlak u mokraćnoj cijevi. S druge strane uzrok može biti nestabilnost mokraćne cijevi uz konstantan tlak u mokraćnom mjehuru. Međutim, najčešće se radi o kombinaciji oba uzroka. Može se javiti i psihogena nestabilnost mjehura izazvana osjetnim impulsima (hladnoća, šum vode), emocionalnim stanjima (strah, uzbuđenje) ili neurozama.
Veliki problem ženske populacije, u kojoj je učestalost inkontinencije pet puta veća, predstavlja stress inkontinencija - nevoljno mokrenje prilikom iznenadnih pokreta, kašlja, smijeha, kihanja. Slabost kružnog mišića koji se nalazi na mjestu prijelaza mjehura u mokraćnu cijev (sfinkter) osnovni je uzrok većine tipova ženske inkontinencije. Općenito, s godinama se opuštaju mišićna vlakna i vezivne strukture pa i tonus mokraćne cijevi. Pojavi inkontinencije pridonose i produženi porodi, epiziotomija, učestale urogenitalne infekcije, kirurške intervencije u području vrata mjehura kao i zračenje. Inkontinenciju mogu uzrokovati razna oboljenja, promjene na urogenitalnom sustavu i razni vanjski čimbenici.
Mjesto urodinamskih ispitivanja u dijagnostici
Bolesniku s inkontinencijom važno je pravilno pristupiti. Veliki broj njih navodi niz simptoma vezanih uz urogenitalni sustav, ali ne navodi inkontinenciju, pri čemu se obično radi o sramu ili neznanju. Pravilno vođenim razgovorom treba se približiti bolesniku i ustanoviti radi li se ili ne o inkontinenciji. Kao prvo treba ustanoviti koliko dugo ona traje i kakav je njezin razvoj te isključiti urogenitalne infekcije. Obzirom da količina mokraće koja istječe bez voljne kontrole ovisi o subjektivnoj procjeni, nema osobitu vrijednost pri procjeni stupnja inkontinencije. Upravo zato urodinamska ispitivanja imaju zadatak da osim čimbenika inkontinencije utvrde i čimbenike dizurije - otežanog mokrenja (dizurija ponekad može prikriti potencijalnu ili početnu inkontinenciju) te pruže potpuni uvid u stanje bolesnika s navedenim poremećajem mokrenja. Mora se reći i to da su urodinamska ispitivanja od kliničkog značaja samo u suradnji s drugim pretragama kao što su fizikalni pregled, endoskopija i radiološka ispitivanja.
Za kontinenciju (voljno pražnjenje mjehura) odgovorna je izmjena tlakova u mjehuru i mokraćnoj cijevi. Tijekom punjenja mjehura tlak nikada ne prelazi 15-30 cm vode uz 300-450 ml volumena. Istodobno tlak u mokraćnoj cijevi iznosi oko 100-120 cm vode. Pod voljnom kontrolom dolazi do kontrakcije mišića detruzora, porasta tlaka u mjehuru uz istodobni pad tlaka u mokraćnoj cijevi i do akta mokrenja. Vrijednosti koje su važne za normalno funkcioniranje mjehura (kapacitet, sposobnost prilagodbe, osjetljivost, kontraktilnost - sposobnost stezanja i voljna kontrola) ispitujemo cistometrijom.
Za procjenu inkontinencije važan je tlak u mokraćnoj cijevi. Metoda koja služi za procjenu funkcije mokraćne cijevi u procesu mokrenja zove se profilometrija, a ispituje tlakove u mokraćnoj cijevi od vrata mokraćnog mjehura do njenog vanjskog otvora. Protok mokraće (uroflow) pokazuje brzinu odnosno količinu mokraće u jedinici vremena (normalni protok u muškaraca iznosi 20-25 ml/sek., a u žena 25-30 ml/sek.). Ovo mjerenje je važno za dokazivanje opstrukcije (smetnje protoka) odnosno postojanja čimbenika dizurije u sklopu inkontinencije.
I elektromiografija nam također daje korisne informacije o funkciji sfinktera - pokazuje njegovu voljnu komponentu i aktivnost mišića zdjelice, ali ne pokazuje aktivnost glatke muskulature sfinktera.
Dalje je važno utvrditi nestabilnost mokraćnog mjehura, jer mokrenje koje je neovisno o bilo kakvom naporu i kad nema promjene tlaka u mjehuru pokazuje nestabilnost mokraćne cijevi.
Procjena urodinamike važna je ne samo za dijagnostiku nego i za prognozu inkontinencije. Uspješnost liječenja, odnosno postizanje kontinencije, nije samo spoznaja da je pacijent suh nego ukazuje na buduću kvalitetu i komfor života. Vrlo često se dešava da inkontinenciju zamijeni dizurija pa u tom slučaju ne možemo reći da je bolesnik izliječen. Jako je važan i status mjehura prije i poslije terapije. Naime, bolesnici u kojih je mjehur izgubio svoju kontraktilnost i imaju jako oslabljen tonus mokraćne cijevi teško će riješiti inkontinenciju.
Iako je urodinamika danas na visokoj tehnološkoj razini i u mnogome pomaže u razumijevanju inkontinencije, sama po sebi nije dovoljna. Suradnja liječnika i bolesnika i dalje predstavljaju osnovu o kojoj u mnogočemu ovise uspješna dijagnostika i liječenje inkontinencije.
Željko Krznarić, dr. med., spec. gastroenterolog
Nevoljno pražnjenje crijeva
Inkontinencija stolice je nevoljno pražnjenje stolice u neprikladno vrijeme i na neprikladnom mjestu. Predstavlja čest medicinski problem koji nije dovoljno i na odgovarajući način istaknut u medicinskim izvješćima i statistikama. Smatra se da u blagom obliku pogađa 7% opće populacije - blagi oblik predstavlja gubitak kontrole ispuštanja vjetrova, uz vidljivo prljanje donjeg rublja zbog ispuštanja stolice i podjednako je zastupljen u oba spola. Teži oblik se javlja u 1% opće populacije i dvostruko je češći u žena (više od 3% žena koje su rodile prirodnim putem) - predstavlja nemogućnost zadržavanja stolice u potpunosti.
Inkontinencija stolice u ljudi starije životne dobi javlja se kao posljedica slabljenja sfinktera (kružnog mišića na kraju debelog crijeva) zbog generalizirane ateroskleroze, neuroloških bolesti (demencija, multipla skleroza, inzult), stanja nakon operativnih zahvata na prostati, debelom crijevu te ginekoloških operativnih zahvata. Može se javiti i zbog učestale opstipacije, primjene medikamentozne terapije kao i uslijed uvjeta promjene okoline, gdje novo okruženje pacijenta (npr. bolnica ili dom umirovljenika) dovodi do promjena njegovih ustaljenih navika.
Inkontinencija stolice značajno utječe na kvalitetu života takvih bolesnika, jer dovodi do nesanice, depresije i umora, kroz ograničenu pokretljivost do usamljenosti i izolacije, a u težim oblicima i do pojave lokalnih i sistemskih infekcija te stvaranja dekubitusa. Čest je razlog smještaja u institucije za stariju životnu dob, gdje se inače inkontinencija stolice javlja u 16-60% bolesnika.
Što više utjecati na kvalitetu života
Procjena bolesnika s inkontinencijom stolice prvenstveno obuhvaća razumijevanje problema i utjecaj na kvalitetu života. Usmjerena je na otkrivanje potencijalno izlječivih stanja koja su dovela do ovog poremećaja te na razumijevanje patofizioloških zbivanja zbog pravilnijeg terapijskog pristupa. Zbog nelagode pred liječnikom, pacijent kod pregleda često taji podatke o inkontinenciji. Zato je važno direktnim pitanjima otkriti mogući uzrok i stupanj inkontinencije. U dijagnostici inkontinencije se uz fizikalni pregled koriste i brojna ispitivanja kao analna i rektalna manometrija, elektrofiziološke metode, endoskopija, radiografski testovi, analna endosonografija te magnetna rezonancija.
U liječenju inkontinencije stolice je, osim liječenja osnovne bolesti koja je u podlozi, važno i rješavanje psihosocijalnih problema takvih bolesnika. Jedini lijekovi koji u praksi imaju učinka su opijatni lijekovi protiv proljeva. Osim toga koriste se "biofeedback", elektrostimulacija te eventualno kirurške metode (npr. sfinkteroplastika, ali uz mogućnost nastanka komplikacija). U svakom slučaju, kvaliteta života takvih bolesnika može biti vrlo visoka ukoliko se primjenjuju odgovarajuća pomagala tj. pelene za inkontinenciju i na pravi način njeguje kože oko anusa uporabom medicinske kozmetike i antidekubitalnog programa.
Kvaliteta života bolesnika s inkontinencijom može biti vrlo visoka ukoliko se primjenjuju odgovarajuća pomagala tj.
pelene za inkontinenciju i na pravi način njeguje kože oko anusa uporabom medicinske kozmetike i antidekubitalnog programa.
Nema komentara:
Objavi komentar