provincije Alberte. Tlo je bilo prekriveno novim slojem snijega koji je
napadao preko noci. Još nije bilo tragova pticjih nožica na vrhovima
zapuha pa se svijet doimao vrlo glatkim, lijepim i jednostavnim.
Barem je tako mislila Wendy Armstrong, nekadašnja medicinska
sestra koja je postala borac za prava pacijenata, dok je, gledajuci
kroz kuhinjski prozor, podizala telefonsku slušalicu.
Na telefonskoj sekretarici Udruge potrošaca Alberte tijekom noci
ostavljena je samo jedna poruka. Žena iz Edmontona zabrinutim je
glasom upitala: "Što se, dovraga, dogada?" Govorila je o necemu
što je cula na radiju. Zvucalo je kao reklama, ali nije bila sigurna.
Popularni spiker sportskog programa lokalne radiopostaje zastrašivao
je svoje slušatelje kao da najavljuje hokejašku utakmicu. "Cujte, jeste
li zabrinuti zbog strašne bolesti nazvane 'osteoporoza', koja hara
zemljom? Ako jeste, danas podite u Saint Mike's i izmjerite gustocu
svojih kostiju. Alberta Health ce cak platiti pretragu."
To zastrašivanje od strane lokalnog sportskog novinara bilo je tek
pocetak globalne desetogodišnje kampanje kojom se žene nastojalo
potaknuti na mjerenje gustoce kostiju. Kampanju su revno podupirale
farmaceutske tvrtke, koje zaraduju prodajuci lijekove za osteoporozu,
i specijalisti radiolozi, koji zaraduju obavljajuci pretrage. Primjenjujuci
mnoge sofisticirane promidžbene tehnike, taj je neslužbeni savez
pokušao cijeli naraštaj zdravih žena uvjeriti da u svakom trenutku mogu doživjeti prijelom i da su im životi u opasnosti jer na njih
neprestano vreba "tihi kradljivac" - osteoporoza.
Promidžbene kampanje u pravilu propuštaju napomenuti
cinjenicu da je vrijednost mjerenja gustoce kostiju vrlo prijeporna, da
je dobrobit od lijekova cesto vrlo skromna, a nuspojave ozbiljne, te
da još nije izvjesno je li to uopce bolest. Smanjenje gustoce kostiju
s godinama se dogada mnogim ljudima - posrijedi je prirodan,
normalan proces, osim u vrlo rijetkim slucajevima. Osobito niska
gustoca kostiju doista povecava vjerojatnost prijeloma, ali je samo
jedan u nizu cimbenika - poput skliskih prostirki u vašem domu
ili možda potrebe za boljim naocalama. Kad je skupina neovisnih
kanadskih istraživaca i lijecnika na Sveucilištu Britanske Kolumbije
prije nekoliko godina razmotrila sve znanstvene podatke o
osteoporozi, zakljucila je da je rasprostranjena promidžba mjerenja
gustoce kostiju žena klasican primjer "marketinga straha".
Prijelomi kuka uslijed pada velik su problem javnoga zdravstva
koji godišnje pogada milijune starijih ljudi diljem svijeta. Prijelom
kuka može biti vrlo težak za pojedinca i skup za zdravstveni sustavi
Najcešce se dogada tek u starosti i cesto se povezuje sa završnim
poglavljem života. Mnogo je nacina prevencije prijeloma kuka i
drugih kostiju, poput promjene nacina života, prehrane i rasporeda
namještaja u domu, ali je u novije vrijeme došlo do sužavanja žarišta
na mjerenje gustoce kostiju, koje se podudara s pojavom novih
popularnih lijekova za usporavanje gubitka koštane mase. Poput leda
prekrivenog snježnim zapuhom, padovi su, kao jedan od glavnih
uzroka prijeloma kuka, ostali skriveni pod silnim entuzijazmom
onih koji promicu pretragu i uzimanje lijekova. Amerikanci su 2003.
godine potrošili 1,7 milijardi dolara na samo jedan lijek za usporavanje
gubitka koštane mase - Fosamax - iako je vrlo vjerojatno da je država
potrošila tek mali dio toga iznosa na kampanje podizanja svijesti
kojima bi se sprijecili padovi starijih ljudi.
Buduci da se osteoporoza ne ocituje simptomima, farmaceutske
su se tvrtke morale doista potruditi kako bi uvjerile žene u ozbiljno
shvacanje stanja. U tom je nastojanju bilo presudno izazvati strah
koji ce ljude potaknuti da se podvrgnu pretragama i potom zapocnu
s terapijom. Važnu ulogu u industrijskim kampanjama odigrali su
marketinški strucnjaci poput Kym White. Samopouzdana Kym White,
strucnjakinja za odnose s javnošcu zaposlena u newyorskom uredu
tvrtke Ogilvy Public Relations, gotovo dvadeset godina pomaže
najvecim svjetskim zdravstvenim, farmaceutskim i biotehnološkim
tvrtkama u promidžbi, ukljucujuci uspješno provodenje kampanja
"podizanja svijesti o bolestima".
Kym White prisjeca se prvoga istraživanja tržišta vezanog za
osteoporozu, koje je otkrilo velik problem za farmaceutsku industriju:
prosjecan covjek nije bio osobito zabrinut zbog osteoporoze. Štoviše,
pocetkom devedesetih malo je ljudi uopce culo za osteoporozu,
a oni koji su culi za nju, mahom su je odbacivali kao nešto što
pogada pogrbljene starice. Marketinški je svijet zakljucio da je
osteoporozu potrebno vratiti u život. Whiteova objašnjava: "Sve su
tvrtke, zainteresirane za osteoporozu, trebale uvjeriti žene koje se
približavaju pedesetoj, da je osteoporoza problem o kojemu valja
razmišljati u tim godinama, jer u pedesetim i šezdesetim godinama
moraju poduzeti nešto kako ne bi završile poput one starice koju su
vidjele na ulici."
Jedna od tvrtki zainteresiranih za osteoporozu bila je tvrtka
Merck, koja je 1995. godine na tržište uvela lijek zvan Fosamax,
prvu "zvijezdu" novoga naraštaja lijekova protiv osteoporoze. I prije
no što je lijek stigao na americko tržište, tvrtka Merck financirala je
distribuciju aparata za mjerenje gustoce kostiju kako bi žene dobile
dijagnozu za koju ce im biti propisan lijek tvrtke Merck - a ta je
briljantna strategija tvrtki donijela pohvale za poslovnu pronicljivost.''
Jedan je analiticar primijetio: "Što više lijecnika ima mogucnost pouzdanog dijagnosticiranja osteoporoze, vjerojatno ce biti ispisano
više recepata za Fosamax."
Stjecajem okolnosti, samo otprilike godinu dana prije uvodenja
Fosamaxa na tržište, skupina istraživaca koja djeluje pri Svjetskoj
zdravstvenoj organizaciji,donijela je novu definiciju osteoporoze.
Ta je skupina odlucila "normalnom" proglasiti gustocu kostiju mlade
žene (tridesetogodišnjakinje) - cime je gustoca kostiju mnogo starije
žene postala "abnormalna". Autori su u neuobicajenom trenutku
iskrenosti priznali da je odluka o tome gdje ce povuci granicu
osteoporoze "pomalo proizvoljna". Potom su napisali definiciju
prema kojoj je 30% žena nakon menopauze automatski svrstano u
kategoriju bolesti. Prema tim pravilima, rendgenskim ce se snimanjem
ustanovljavati gustoca kostiju. Manji gubitak koštane srži u odnosu na
mladu ženu smatrat ce se "predosteoporozom" ili osteopenijom. Kad
žena izgubi još malo koštanog tkiva, dijagnosticirat ce joj se "bolest"
nazvana osteoporoza.
lako je ta definicija danas opceprihvacena u medicinskim
krugovima, izazvala je oštre kritike ljudi poput skupine neovisnih
istraživaca s kanadskog Sveucilišta Britanske Kolumbije, koji je smatraju
još jednim primjerom pretvaranja uobicajenog životnog stanja u
medicinsko stanje. Kritici pridonosi i cinjenica da su dvije druge
farmaceutske tvrtke financirale vijecanje istraživackih skupina Svjetske
zdravstvene organizacije te sponzorirale najvažniji sastanak na kojemu
je definicija napokon formulirana. Uz dopuštenje Svjetske zdravstvene
organizacije tom se definicijom utemeljio medunarodni standard koji je
potom iznjedrio glavne mjere dijagnosticiranja i lijecenja osteoporoze
u cijelom svijetu, od Alberte do Novog Južnog Walesa.
Na temelju definicije Svjetske zdravstvene organizacije, razne
skupine poput americke Državne zaklade za osteoporozu tvrde
da je "ta teška bolest velika prijetnja za javno zdravstvo, odnosno
za 44 milijuna Amerikanaca", ili za više od polovice stanovništva
starijeg od pedeset godina. Brojka od 44 milijuna obuhvaca 10 milijuna onih kojima se može dijagnosticirati "bolest osteoporoza"
te 34 milijuna ljudi za koje se procjenjuje da imaju nisku gustocu
kostiju ili osteopeniju te se nalaze u skupini "rizika" od osteoporoze.'
Kao i mnoge druge prividno neovisne skupine, i ta je Zaklada za
osteoporozu primila potporu farmaceutskih tvrtki.
Za neovisne zdravstvene istraživace, poput australskog profesora
Davida Henryja, takav je industrijski sponzoriran pristup razumijevanju
problema gubitka koštane mase i prijeloma posve pogrešan. Kao
voditelj multidisciplinarnog tima istraživaca i lijecnika s podrucja
javnog zdravstva na Sveucilištu Newcastle u Australiji, Henry je
zgrožen pokušajem pretvaranja mnoštva zdravih žena u pacijentice.
Korištenje brojki kao što je "44 milijuna" izaziva strah umjesto
razumijevanja i pozitivnog djelovanja. Kad se osteoporoza definira
kao "bolest" koju je potrebno lijeciti umjesto da se prijelomi
primarno shvate kao problem javnog zdravstva cijem rješavanju mogu
pridonijeti promjene nacina života i prehrane, prema Henryjevu
neuvijeno izraženom mišljenju, rijec je o "prodavanju bolesti"."
lako spomenute brojke, napuhane preko svake mjere, mogu
izazvati oštru kritiku, farmaceutskoj industriji nedvojbeno pomažu
jer ukazuju da je "bolest" nedovoljno dijagnosticirana i nedovoljno
lijecena. I upravo je to ucinila tvrtka Merck. U dopisima dionicarima
naglasila je nedovoljno lijecenje tvrdeci da "manje od 25% žena s
osteoporozom, na sedam najvažnijih tržišta, ima dijagnozu i prima
terapiju".
Vracamo se u Edmonton, gdje je Wendy Armstrong svjedocila
kako je cijela mašinerija osteoporoze uzimala maha u vrijeme onih
zastrašujucih radijskih poruka. U Alberti, provinciji s gotovo 3 milijuna
stanovnika, 1994. godine obavljeno je tek nešto više od 2500 pretraga
gustoce kostiju. Kad je Merckov Fosamax dvije godine kasnije stigao
na kanadsko tržište, ta se brojka povecala više nego peterostruko,
premašivši 13 000." Porast broja pretraga gustoce kostiju znatno je
doprinio povecanju prodaje lijekova protiv osteoporoze '' stvorivši globalno tržište za farmaceutsku industriju koje trenutacno godišnje
donosi 5 milijardi americkih dolara, ali postoje predvidanja da ce za
nekoliko godina premašiti 10 milijardi.'
lako su pretrage nedvojbeno pridonijele prodaji lijekova, neki
su znanstvenici poceli sumnjati u strategiju usredotocenosti na
pretrage i lijekove za pojedince i zajednice kao najboljeg nacina
sprecavanja prijeloma. Izvješce Ureda za kontrolu zdravstvene
tehnologije Britanske Kolumbije sa sjedištem u Vancouveru, iz 1997.
godine, otkrilo je rezultate razmatranja svih dokaza o mjerenju
gustoce kostiju kako bi se otkrilo na što ukazuju znanstveni podaci.
Autori, vec spomenuti neovisni istraživaci sa Sveucilišta Britanske
Kolumbije, zakljucili su: "Rezultati istraživanja ne podupiru opce ili
selektivno mjerenje gustoce kostiju zdravih žena neposredno prije ili
u menopauzi kao nacin predvidanja prijeloma.""'
Taj je zakljucak potpuna suprotnost marketinškim porukama koje
poticu na sveopce mjerenje gustoce kostiju, a cvrsto ga potvrduju
drugi znanstveni dokazi i slicni zakljucci istraživaca diljem svijeta.
Opsežno nizozemsko istraživanje, ciji su rezultati iste godine objavljeni
u Britanskom medicinskom glasniku, otkrilo je da gubitak koštane
mase cini otprilike samo jednu šestinu sveukupnog rizika od prijeloma
kuka, te da važan utjecaj ima nekoliko drugih cimbenika kao što su
mišicna snaga i vjerojatnost pada.' Drugim rijecima, gustoca kostiju
relativno je neznatna sastavnica vjerojatnosti prijeloma. Nizozemski
istraživaci zakljucili su da usporavanje gubitka koštane mase pomocu
lijekova može smanjiti rizik od prijeloma kuka, ali je posrijedi samo
jedan cimbenik koji daje "ograniceni doprinos".
Godine 1999., takoder u Britanskom medicinskom glasniku,
profesor Terence Wilkin sa Sveucilišta Plymouth odlucno je ustvrdio
da, na temelju išcitavanja znanstvenih dokaza, naširoko primjenjivane
pretrage nisu dobri pokazatelji buducih prijeloma." Wilkin je u svojem
clanku izrazio mišljenje da umjesto da se osteoporozi pristupa na
emelju brojki potrebno je više se usredotociti na druge strategije kao što je sprecavanje padova starijih ljudi. Najviše zabrinjavaju dokazi
koji ukazuju da bi neke druge promjene na kostima, vezane uz
njihovu gradu više nego uz gustocu, mogle imati mnogo veci utjecaj
na vjerojatnost prijeloma. Zakljucio je da od opceg mjerenja gustoce
kostiju nema nikakve koristi te da lijekovi imaju odredenu ulogu u
sprecavanju prijeloma, ali njihova dobrobit može biti jednako velika
ako ih žene pocnu uzimati mnogo kasnije no što ih mnoge danas
uzimaju - drugim rijecima, kad budu bliže dobi kad se vjerojatnost
prijeloma povecava.
Profesor Richard Eastell, sa Sveucilišta Sheffield u kratkoj je kritici
Wilkinova clanka izjavio da je "razborito" mjeriti gustocu kostiju
radi procjenjivanja rizika od prijeloma te donošenja odluke o tome
je li potrebno preporuciti terapiju lijekovima. No, njegova potpora
opcem mjerenju bila je, najblaže receno, mlaka, odnosno priznao
je da uska usredotocenost na gustocu kostiju "zanemaruje važnost
drugih cimbenika koji odreduju snagu kostiju te cimbenika koji
povecavaju rizik od padova" - ukljucujuci tjelesnu težinu i pušenje,
lako Eastellove veze s farmaceutskom industrijom nisu otkrivene
u Britanskom medicinskom glasniku, u to su vrijeme otkrivene na
drugom mjestu: bio je savjetnik cetiriju farmaceutskih tvrtki.
Pa ipak, unatoc neizvjesnosti i raspravi o tome koliko je mjerenje
gustoce kostiju pouzdan pokazatelj hoce li osoba doživjeti prijelom,
ucestalost mjerenja i dalje je nezaustavljivo rasla. U Vancouveru u
Britanskoj Kolumbiji, u Zdravstvenom centru za žene i djecu, dr.
Brian Lentle, jedan od prvih kanadskih pobornika mjerenja, vodi
bolnicki program mjerenja gustoce kostiju. Kao radiolog imao je vrlo
dobar uvid u golem rast industrije pretraga u kanadskoj provinciji
u kojoj su izražene neke od najstrožih znanstvenih osuda njihove
primjene.
Lentle odlucno osporava zakljucke prijelomnog izvješca
istraživaca sa Sveucilišta Britanske Kolumbije iz 1997. godine i tvrdi
da je mjerenje gustoce kostiju važna usluga koja ljudima mora biti na raspolaganju jer omogucuje dijagnosticiranje osteoporoze.
Ali, dodaje da je entuzijazam promidžbe pretrage tijekom godina
otišao predaleko te da "mnoge obavljene pretrage ne bi trebale biti
obavljene".
Dr. Ken Bassett, lijecnik, istraživac, antropolog i jedan od autora
izvješca iz 1997. godine, prisjeca se silnih rasprava koje je njegovo
objavljivanje izazvalo u Kanadi, lako su njega i njegove kolege
napadali u medicinskim i popularnim tiskovinama, uglavnom oni
koji su imali interes u promicanju mjerenja gustoce kostiju i terapiji
lijekovima protiv osteoporoze, znanstveni podaci u temelju njihova
izvješca nikada nisu osporeni, lako mnoge industrijski sponzorirane
vveb-stranice poticu žene na mjerenje gustoce kostiju, kad god
znanstvenici razmotre dokaze o pozadini pretraga, uglavnom dolaze
do istog zakljucka: pretraga nije pouzdan pokazatelj vjerojatnosti
prijeloma.
Cak sedam godina kasnije autori novih kanadskih smjernica o
osteoporozi zakljucili su da "ne postoje izravni [u izvorniku] dokazi
da pretrage utjecu na smanjenje broja prijeloma", vec samo posredni
dokazi prema kojima se mjerenjem mogu identificirati žene s lim
stanjem te se lijecenjem može smanjiti rizik od prijeloma. Autori
najnovijih smjernica su na temelju išcitavanja dokaza preporucili da se
s rutinskim pretragama ne zapocinje prije šezdeset i pete godine.
Neke službe javnog zdravstva u kanadskim provincijama
pokušale su zaustaviti bujicu aparata za mjerenje gustoce kostiju.
Slicno tome, neke su u pocetku oklijevale pokrivati troškove
rendgenskog snimanja iz državne blagajne upravo zbog nedostatka
dokaza o dobrobiti pretrage, kao što je istaknuto u izvješcu Ureda
za kontrolu zdravstvene tehnologije Britanske Kolumbije iz 1997.
godine i u drugim izvješcima. No, to ipak nije zaustavilo ubrzano
širenje postupka mjerenja gustoce kostiju: pobornici nisu obracali
pozornost na neizvjesnost i prijepor koje pobuduju dokazi te su, u
suradnji sa skupinama za zaštitu prava pacijenata, farmaceutskim tvrtkama te privatnim radiološkim laboratorijima i klinikama za žene
u menopauzi, nastavili sijati strah na sve strane.
Neke od strategija spomenute kampanje temeljile su se na suradnji
sa strucnjacima za promjenu javnog mnijenja, kao što je strucnjakinja
za odnose s javnošcu Kym White. Whiteova objašnjava važnost posla
obavljenog na razini najšireg sloja, koji se cesto obavljao uz pomoc
agencija za odnose s javnošcu. Te aktivnosti na "razini najšireg sloja"
obuhvacaju osiguravanje govornicke aparature ženskim zdravstvenim
skupinama, promicanje potpisivanja knjiga u prodavaonicama kao
što je Barnes & Noble te edukacijske skupove podizanja svijesti o
vrijednostima mjerenja gustoce kostiju, lako industrijsko sponzorstvo
cesto ima ulogu u takvim aktivnostima, Whiteova istice da tvrtke
takoder imaju "zajednicki interes" s drugim sudionicima, vezan uz
glavne poruke koje je potrebno prenijeti. No, neovisne skupine za
zaštitu prava pacijenata kao što je Udruga potrošaca Alberte te neovisni
istraživaci poput onih sa Sveucilišta Britanske Kolumbije, ne dijele taj
"interes" i ne slažu se s Whiteovom o sadržaju "glavnih poruka".
Važno je spomenuti da su tvrtke za odnose s javnošcu pomogle i u
organiziranju "gradanskih" skupina koje ce utjecati na vlade i zalagati
se da ženama bude na raspolaganju povoljno mjerenje gustoce kostiju.
Angažiranje navodno neovisnih "gradanskih" skupina razradena je
promidžbena tehnika kojom se industrijske poruke stavljaju u druga
usta. "Zakonska sastavnica" tih kampanja ciljala je na donositelje
odluka u vladi te na ustanove koje odreduju uvjete zdravstvenog
osiguranja i koje je bilo potrebno nagovoriti na financiranje mjerenja
gustoce kostiju. Argument je, prema Kym White, bio jednostavan:
"Ako se pretraga ne pokrije zdravstvenim osiguranjem, mnoge joj se
žene nece podvrgnuti unatoc osviještenosti."
Jedno od sredstava kojim se mjerenju gustoce kostiju nastojalo
dati vecu važnost u odredivanju regulativa diljem svijeta, bio je
"Osteobus", koji su financirale farmaceutske tvrtke i lokalne udruge
za osteoporozu. Ti su autobusi za mjerenje gustoce kostiju u proteklih desetak godina proputovali Europu, Sjevernu Ameriku i Bliski istok,
šireci "sveobuhvatne informacije o osteoporozi" i "poticuci ljude
na preuzimanje odgovornosti za vlastito zdravlje". Autobusi su
bili opremljeni vicleotehnologijom, ukrašeni plakatima, i njima su
putovali medicinski strucnjaci zaduženi za odgovaranje na "pitanja!
a posjecivali su zajednice koje možda nisu ni cule za osteoporozu te
njezinim pripadnicima nudili sponzorovu inacicu bolesti. Autobus se
u nekim slucajevima nametnuo donositeljima politickih odluka tako
što se zaustavljao doslovce na njihovim parkiralištima.
Osteobus je stao pred izraelskim Knessetom, sjedištem izraelskog
parlamenta, parkirao se preko puta sjedišta Svjetske zdravstvene
organizacije u Ženevi, posjetio sjedište Europskog parlamenta u
Bruxellesu i educirao clanove Zakonodavne skupštine Ontarija,
najvece kanadske provincije. Pridobivanje politicara na stranu
mjerenja gustoce kostiju nije samo jedinstven nacin prodaje dobrobiti
tehnologije, vec je pretrazi dao vecu važnost u ocima najvažnijih
donositelja odluka na podrucju zdravstva. U Poljskoj je Osteobus
dobio važnu nagradu Medunarodne udruge za odnose s javnošcu.
Whiteova tvrdi da su se sve te promidžbene aktivnosti doista
isplatile: "Mislim da smo osteoporozi uspjeli dati vecu važnost, u
svakom slucaju u državnome financiranju." Štoviše, dali su joj toliko
veliku važnost da je broj pretraga gustoce kostiju u provinciji Alberti
1996. iznosio 13 000, a 2000. godine premašio 90 000. lako to
dramaticno povecanje može biti uzrok zabrinutosti boraca za prava
pacijenata kao što je Wendy Armstrong iz Udruge potrošaca Alberte
(dobro je upoznata sa znanstvenom neizvjesnošcu vezanom uz
vrijednost pretrage), cini se da tu mašineriju nije moguce zaustaviti.
Ako se smatrate zdravim, ocito niste obavili dovoljno pretraga.
Dr. Bob Rangno
Cini se da se promidžbena kampanja u nastavku usredotocila na
mlade žene. Na naslovnici nedavnog izdanja casopisa Health pojavio
se naslov: "Krhke kosti u tridesetoj: može se dogoditi i vama." U
clanku je opisana skupina žena koje su otkrile da je "tihi kradljivac"
vec poharao njihova tijela pa su zahvalne jer su upoznate s rizikom od
prijeloma. Tipicno za takve medijske napise, clanak je bio popracen
kratkim upitnikom. Koji su potvrdno odgovorili na najmanje dva
pitanja, bili su upuceni posavjetovati se s lijecnikom. U istom izdanju,
na tri stranice casopisa, objavljena je reklama za Merckov Fosamax,
dostupan u novoj formuli koja se uzima jednom tjedno, a marketing
lijeka temeljio se na marketingu pretrage: "Upitajte lijecnika je li
mjerenje gustoce kostiju potrebno i vama."
Takve reklame poticu nas da se upitamo koliko su lijekovi zapravo
djelotvorni? Koliko prevencije sadrže takve tablete namijenjene
ženama kojima je receno da gustoca njihovih kostiju nije idealna?
Ispostavlja se da su i stvaran rizik od teškog prijeloma kuka i dobrobit
lijekova mnogo manji no što biste zakljucili slušajuci sve te zastrašujuce
statistike. Kao i u drugim stanjima poput visokog kolesterola, lijekovi
za smanjenje rizika mogu najviše pomoci onima u skupini vrlo visokog
rizika. Dugorocno uzimanje jakog lijeka relativno zdravim ljudima
suocenim s niskim rizikom može donijeti više štete nego koristi.
Jedno od najvažnijih ispitivanja Fosamaxa, koje je u vrijeme
izlaska lijeka na tržište izazvalo mnogo pozornosti, bilo je Merckovo
istraživanje nazvano Interventno istraživanje fraktura.'" Lijek se u
razdoblju od cetiri godine usporedivao s placebo pripravkom. Prema
mnogim reklamama, citanim novinskim reportažama i gledanim
televizijskim emisijama, to je istraživanje otkrilo da je lijek smanjio
vjerojatnost prijeloma kuka za 50% - iznimno dojmljiva brojka
za žene, njihove lijecnike i Merckove potencijalne ulagace. Ali,
podrobnije razmatranje toga istraživanja otkriva posve drugaciju
sliku. Prije svega, objavljenom studijom obuhvacene su samo žene
iz skupine "visokog rizika" prijeloma - drugim rijecima, obuhvacene su starije žene koje su za sobom imale barem jedan prijelom. Ta je
skupina mnogo manja od desetaka milijuna zdravih žena kojima je
namijenjena promidžba mjerenja gustoce kostiju.
Medu ženama iz skupine koja je uzimala placebo pripravak,
dvije od stotinu, odnosno 2%, slomilo je kuk tijekom istraživanja.
Medu ženama koje su uzimale lijek, prijelom kuka zabilježen je
u 1%. Relativno gledano, lijek je smanjio rizik prijeloma kuka za
50% - s dva na jedan. No, u stvarnosti je posrijedi smanjenje od
1%. Medijsko izvještavanje najcešce izostavlja te manje dojmljive,
stvarne brojke. Razmatranje petogodišnjeg medijskog izvještavanja o
Fosamaxu otkrilo je da je više od 80% novinskih i televizijskih izvješca
o statistickim podacima o lijekovima iznijelo samo dojmljive relativne
brojke - "lijek je smanjio rizik za 50%", ne otkrivajuci ni najmanju
naznaku o tome koliko je dobrobit mala u apsolutnom kontekstu.
lako je Fosamax u tom istraživanju ispitan samo na ženama iz skupine
"visokog rizika", rezultati mnogo opsežnijeg državnog istraživanja
pokazuju da je dobrobit dugorocne terapije, u smislu smanjenja
rizika od prijeloma kuka, neznatna za vecinu zdravih žena.
Prije Fosamaxa, ženama se kao panaceja za sprecavanje
osteoporoze i prijeloma prodavala nadomjesna hormonska terapija.
Godine 2002., kad je opsežna Ženska zdravstvena inicijativa,
financirana iz državne blagajne, iznjedrila rezultate vezane uz
nadomjesnu hormonsku terapiju, stvarna je dobrobit dugorocne
nadomjesne hormonske terapije napokon pružena na uvid cijelom
svijetu. Medu ženama koje su uzimale placebo pripravak, prijelom
kuka je tijekom sedmogodišnjeg istraživanja zabilježen okvirno kod
dvanaest od tisucu žena. Nadomjesna hormonska terapija smanjila je
taj rizik s dvanaest na tisucu na otprilike osam na tisucu, što, relativno
gledano, cini dojmljivo smanjenje od 33%, ali je u stvarnosti posrijedi
smanjenje od samo 0,4%.
Uz tako skromnu dobrobit, troškovi i rizici od konzumiranja
lijekova postaju mnogo važniji. Znamo da je nadomjesnu hormonsku terapiju pratio rizik od povecanja ucestalosti srcanih i moždanih
udara, stvaranja krvnih ugrušaka i raka dojke. Nuspojave Fosamaxa
nisu toliko ozbiljne, ali ipak mogu biti vrlo problematicne. Zbog
potencijalnog svojstva nagrizanja, povezan je s teškim oštecenjima
jednjaka i želuca. Medu drugim poznatim nuspojavama su proljev,
flatulencija, osip, glavobolja i bol u mišicima. Godine 1996., punih
godinu dana od pojavljivanja Fosamaxa na tržištu, americkoj je
vladi prijavljeno više od 6000 nepovoljnih reakcija na lijek. Toliko
nepovoljnih reakcija te godine nije izazvao nijedan drugi lijek.
Merck je tada dnevnu tabletu Fosamaxa preformulirao u tabletu koja
se uzima jednom tjedno - navodno zbog "prakticnosti".
Srecom, nekoliko je nacina sprecavanja prijeloma u starijih ljudi
sigurnije od dugorocnog uzimanja potencijalno problematicnih
tableta. Doima se da su najuspješniji programi kojima se pokušava
sprijeciti traumatican dogadaj koji u pravilu prethodi prijelomu kuka:
pad. Padovi se nastoje sprijeciti programima prevencije padova,
odvikavanjem starijih osoba od uzimanja više lijekova, prilagodavanjem
staza i putova te poboljšavanjem dioplrijskih pomagala.
Zbog zabrinjavajuce masovne promidžbe pretrage i lijekova
moguce je da dijagnosticiranje osteoporoze zapravo izazove
odustajanje od preventivnih mjera koje mogu smanjiti rizik od
prijeloma. Primjerice, ljudi kojima je receno da su im kosti bolesne
i krhke, mogli bi prestati vježbati zbog straha od prijeloma, iako je
dokazano da tjelesna aktivnost pomaže razvoju mišica i ravnoteže
te cini najvažniju mjeru prevencije padova i prijeloma kuka. Stoga
bi poticaj na mjerenje, dijagnosticiranje i lijecenje cimbenika "rizika"
nekim ženama mogao donijeti više problema no što bi ih riješio.
Mnoga od tih važnih pitanja ostat ce bez odgovora sve dok se ne
obave opsežna, dugorocna istraživanja mjerenja gustoce kostiju i
osteoporoze.
No, doima se da se nefarmaceutski pristupi ne mogu mjeriti s
entuzijazmom koji i dalje prati mjerenje gustoce kostiju i terapiju lijekovima. Cak i Brian Lentle, danas predsjednik Društva radiologa
Sjeverne Amerike i predstavnik strucnjaka koji su se znatno okoristili
velikim interesom za pretragu, vjeruje da neki lijecnici previše
predano provode pretrage koje bi, prema njegovu mišljenju, valjalo
provoditi samo na ženama iz skupine visokog rizika.
Neovisni znanstvenik koji i dalje propituje vrijednost pretraga i
mjerenja, kao pristupa stanju poput osteoporoze, jest dr. Ken Bassett.
Kao lijecnik, objašnjava koliko je u medicinskoj praksi zamorno,
kad ste upoznati sa znanstvenim dokazima o gustoci kostiju i
prijelomima, mnogo vremena trošiti na razuvjeravanje pacijenata koji
zahtijevaju tu, prema njegovu mišljenju, krajnje beskorisnu pretragu.
Na Bassettovu se licu pojavljuju duboke bore mrštenja dok govori da
kao lijecnik mnogo energije troši na "pokušaje odupiranja pritisku
rutinskih pretraga kolesterola u krvi mladih, zdravih muškaraca i
žena, te mjerenja gustoce kostiju. Znam da ce to u najvecem broju
slucajeva dovesti do pogrešnog kategoriziranja osobe.' Mislim da
je problem, koji kao društvo ne uspijevamo riješiti, upravo u tome
što zdrave ljude podvrgavamo pretragama, svrstavamo ih u rizicnu
skupinu, mijenjamo njihovo ponašanje te ogranicena društvena
sredstva koristimo za lijekove, automatski pretpostavljajuci da cine
više koristi nego štete".
Clanica skupine za zaštitu prava pacijenata Wendy Armstrong
slaže se s Bassettom da se previše zdravih ljudi proglašava pacijentima,
ali argument prema kojem su potrošaci krivi za povecanu primjenu
lijekova i pretraga sumnjive vrijednosti, odbacuje kao "suvremeni
urbani mit". Njezin gnjev jaca dok govori da je jedino u što može
biti sigurna, nakon petnaest godina istraživanja i pisanja izvješca o
utjecaju medicinskih tehnologija na potrošace, to da "vecina (nipošto
svi) zahtjeva za novim medicinskim tehnologijama proizlazi iz
nastojanja oportunistickih ulagaca koji traže nove proizvode i profit,
a ne iz potrebe pacijenata za novim dijagnozama i terapijama".
Odakle god proizlazila ta potreba, u pripremi je još mnogo
proizvoda za sprecavanje osteoporoze te još mnogo pretraga
kojima ce se ljudima prodavati zamisao da su dovoljno bolesni za
korištenje tih proizvoda. U pripremi su cak cetiri nova lijeka protiv
osteoporoze, a izlazak svakoga od njih na tržište vjerojatno ce biti
pracen novim promidžbenim nastojanjem da se što više ljudi potakne
na podvrgavanje pretrazi. A s pojavom geneticke tehnologije i
mogucnosti pretraga novorodencadi na sve buduce bolesti, pred
nama je posve nov svijet pretraga.
Britanska skupina za zaštitu prava pacijenata, GeneWatch, vec je
izrazila zabrinutost zbog pripremanja biotehnološke i farmaceutske
industrije za promidžbu rasprostranjenog genetickog testiranja na
uobicajene bolesti "jer im to omogucuje proširiti tržište za geneticko
testiranje i za preventivne terapije". Ta je skupina zabrinuta zbog
mogucnosti da masovno geneticko testiranje otvori posve novu
razinu neprimjerene medikalizacije, kakvu smo opazili u slucaju
osteoporoze. "Buduci da je prognosticka vrijednost vecine genetickih
testova vrlo niska, mnoga bi djeca mogla uzimati nepotrebne
lijekove", piše u izvješcu.
Vracamo se Wendy Armstrong u kanadskoj Alberti, cija je
zabrinutost zbog mjerenja gustoce kostiju samo porasla u proteklih
desetak godina, koliko je prošlo otkako je onoga snježnog jutra
primila zabrinuti poziv. Danas tvrdi da rasipanje novca na nepotrebne
pretrage i terapije zapravo može ugroziti buducnost zdravstvenih
sustava financiranih iz društvenog fonda.
Cekanja ne bi bilo kad bi javni sustav i lijecnici više vremena i
novca trošili na ono što je potrebno uciniti te kad bi dragocjeno
vrijeme strucnjaka prestali tratiti na obavljanje pretraga i
postupaka na pogrešnim osobama, u pogrešno vrijeme, na
pogrešnom mjestu i iz pogrešnih razloga.
Dio problema, s kojim su suoceni oni koji žele otpoceti nešto
razboritiju raspravu o lijekovima protiv osteoporoze, ili bilo kojega
drugog stanja, proizlazi iz toga što su neke važne javne zdravstvene
službe pod utjecajem farmaceutskih tvrtki. Vjerojatno najbolji, ali i
najžalosniji, primjer jest americka Savezna uprava za hranu i lijekove
koja se nekoc smatrala neustrašivim "psom cuvarom", ali neki danas
smatraju da u donošenju odluka nalikuje na krotko štene.
mlade žene. Na naslovnici nedavnog izdanja casopisa Health pojavio
se naslov: "Krhke kosti u tridesetoj: može se dogoditi i vama." U
clanku je opisana skupina žena koje su otkrile da je "tihi kradljivac"
vec poharao njihova tijela pa su zahvalne jer su upoznate s rizikom od
prijeloma. Tipicno za takve medijske napise, clanak je bio popracen
kratkim upitnikom. Koji su potvrdno odgovorili na najmanje dva
pitanja, bili su upuceni posavjetovati se s lijecnikom. U istom izdanju,
na tri stranice casopisa, objavljena je reklama za Merckov Fosamax,
dostupan u novoj formuli koja se uzima jednom tjedno, a marketing
lijeka temeljio se na marketingu pretrage: "Upitajte lijecnika je li
mjerenje gustoce kostiju potrebno i vama."
Takve reklame poticu nas da se upitamo koliko su lijekovi zapravo
djelotvorni? Koliko prevencije sadrže takve tablete namijenjene
ženama kojima je receno da gustoca njihovih kostiju nije idealna?
Ispostavlja se da su i stvaran rizik od teškog prijeloma kuka i dobrobit
lijekova mnogo manji no što biste zakljucili slušajuci sve te zastrašujuce
statistike. Kao i u drugim stanjima poput visokog kolesterola, lijekovi
za smanjenje rizika mogu najviše pomoci onima u skupini vrlo visokog
rizika. Dugorocno uzimanje jakog lijeka relativno zdravim ljudima
suocenim s niskim rizikom može donijeti više štete nego koristi.
Jedno od najvažnijih ispitivanja Fosamaxa, koje je u vrijeme
izlaska lijeka na tržište izazvalo mnogo pozornosti, bilo je Merckovo
istraživanje nazvano Interventno istraživanje fraktura.'" Lijek se u
razdoblju od cetiri godine usporedivao s placebo pripravkom. Prema
mnogim reklamama, citanim novinskim reportažama i gledanim
televizijskim emisijama, to je istraživanje otkrilo da je lijek smanjio
vjerojatnost prijeloma kuka za 50% - iznimno dojmljiva brojka
za žene, njihove lijecnike i Merckove potencijalne ulagace. Ali,
podrobnije razmatranje toga istraživanja otkriva posve drugaciju
sliku. Prije svega, objavljenom studijom obuhvacene su samo žene
iz skupine "visokog rizika" prijeloma - drugim rijecima, obuhvacene su starije žene koje su za sobom imale barem jedan prijelom. Ta je
skupina mnogo manja od desetaka milijuna zdravih žena kojima je
namijenjena promidžba mjerenja gustoce kostiju.
Medu ženama iz skupine koja je uzimala placebo pripravak,
dvije od stotinu, odnosno 2%, slomilo je kuk tijekom istraživanja.
Medu ženama koje su uzimale lijek, prijelom kuka zabilježen je
u 1%. Relativno gledano, lijek je smanjio rizik prijeloma kuka za
50% - s dva na jedan. No, u stvarnosti je posrijedi smanjenje od
1%. Medijsko izvještavanje najcešce izostavlja te manje dojmljive,
stvarne brojke. Razmatranje petogodišnjeg medijskog izvještavanja o
Fosamaxu otkrilo je da je više od 80% novinskih i televizijskih izvješca
o statistickim podacima o lijekovima iznijelo samo dojmljive relativne
brojke - "lijek je smanjio rizik za 50%", ne otkrivajuci ni najmanju
naznaku o tome koliko je dobrobit mala u apsolutnom kontekstu.
lako je Fosamax u tom istraživanju ispitan samo na ženama iz skupine
"visokog rizika", rezultati mnogo opsežnijeg državnog istraživanja
pokazuju da je dobrobit dugorocne terapije, u smislu smanjenja
rizika od prijeloma kuka, neznatna za vecinu zdravih žena.
Prije Fosamaxa, ženama se kao panaceja za sprecavanje
osteoporoze i prijeloma prodavala nadomjesna hormonska terapija.
Godine 2002., kad je opsežna Ženska zdravstvena inicijativa,
financirana iz državne blagajne, iznjedrila rezultate vezane uz
nadomjesnu hormonsku terapiju, stvarna je dobrobit dugorocne
nadomjesne hormonske terapije napokon pružena na uvid cijelom
svijetu. Medu ženama koje su uzimale placebo pripravak, prijelom
kuka je tijekom sedmogodišnjeg istraživanja zabilježen okvirno kod
dvanaest od tisucu žena. Nadomjesna hormonska terapija smanjila je
taj rizik s dvanaest na tisucu na otprilike osam na tisucu, što, relativno
gledano, cini dojmljivo smanjenje od 33%, ali je u stvarnosti posrijedi
smanjenje od samo 0,4%.
Uz tako skromnu dobrobit, troškovi i rizici od konzumiranja
lijekova postaju mnogo važniji. Znamo da je nadomjesnu hormonsku terapiju pratio rizik od povecanja ucestalosti srcanih i moždanih
udara, stvaranja krvnih ugrušaka i raka dojke. Nuspojave Fosamaxa
nisu toliko ozbiljne, ali ipak mogu biti vrlo problematicne. Zbog
potencijalnog svojstva nagrizanja, povezan je s teškim oštecenjima
jednjaka i želuca. Medu drugim poznatim nuspojavama su proljev,
flatulencija, osip, glavobolja i bol u mišicima. Godine 1996., punih
godinu dana od pojavljivanja Fosamaxa na tržištu, americkoj je
vladi prijavljeno više od 6000 nepovoljnih reakcija na lijek. Toliko
nepovoljnih reakcija te godine nije izazvao nijedan drugi lijek.
Merck je tada dnevnu tabletu Fosamaxa preformulirao u tabletu koja
se uzima jednom tjedno - navodno zbog "prakticnosti".
Srecom, nekoliko je nacina sprecavanja prijeloma u starijih ljudi
sigurnije od dugorocnog uzimanja potencijalno problematicnih
tableta. Doima se da su najuspješniji programi kojima se pokušava
sprijeciti traumatican dogadaj koji u pravilu prethodi prijelomu kuka:
pad. Padovi se nastoje sprijeciti programima prevencije padova,
odvikavanjem starijih osoba od uzimanja više lijekova, prilagodavanjem
staza i putova te poboljšavanjem dioplrijskih pomagala.
Zbog zabrinjavajuce masovne promidžbe pretrage i lijekova
moguce je da dijagnosticiranje osteoporoze zapravo izazove
odustajanje od preventivnih mjera koje mogu smanjiti rizik od
prijeloma. Primjerice, ljudi kojima je receno da su im kosti bolesne
i krhke, mogli bi prestati vježbati zbog straha od prijeloma, iako je
dokazano da tjelesna aktivnost pomaže razvoju mišica i ravnoteže
te cini najvažniju mjeru prevencije padova i prijeloma kuka. Stoga
bi poticaj na mjerenje, dijagnosticiranje i lijecenje cimbenika "rizika"
nekim ženama mogao donijeti više problema no što bi ih riješio.
Mnoga od tih važnih pitanja ostat ce bez odgovora sve dok se ne
obave opsežna, dugorocna istraživanja mjerenja gustoce kostiju i
osteoporoze.
No, doima se da se nefarmaceutski pristupi ne mogu mjeriti s
entuzijazmom koji i dalje prati mjerenje gustoce kostiju i terapiju lijekovima. Cak i Brian Lentle, danas predsjednik Društva radiologa
Sjeverne Amerike i predstavnik strucnjaka koji su se znatno okoristili
velikim interesom za pretragu, vjeruje da neki lijecnici previše
predano provode pretrage koje bi, prema njegovu mišljenju, valjalo
provoditi samo na ženama iz skupine visokog rizika.
Neovisni znanstvenik koji i dalje propituje vrijednost pretraga i
mjerenja, kao pristupa stanju poput osteoporoze, jest dr. Ken Bassett.
Kao lijecnik, objašnjava koliko je u medicinskoj praksi zamorno,
kad ste upoznati sa znanstvenim dokazima o gustoci kostiju i
prijelomima, mnogo vremena trošiti na razuvjeravanje pacijenata koji
zahtijevaju tu, prema njegovu mišljenju, krajnje beskorisnu pretragu.
Na Bassettovu se licu pojavljuju duboke bore mrštenja dok govori da
kao lijecnik mnogo energije troši na "pokušaje odupiranja pritisku
rutinskih pretraga kolesterola u krvi mladih, zdravih muškaraca i
žena, te mjerenja gustoce kostiju. Znam da ce to u najvecem broju
slucajeva dovesti do pogrešnog kategoriziranja osobe.' Mislim da
je problem, koji kao društvo ne uspijevamo riješiti, upravo u tome
što zdrave ljude podvrgavamo pretragama, svrstavamo ih u rizicnu
skupinu, mijenjamo njihovo ponašanje te ogranicena društvena
sredstva koristimo za lijekove, automatski pretpostavljajuci da cine
više koristi nego štete".
Clanica skupine za zaštitu prava pacijenata Wendy Armstrong
slaže se s Bassettom da se previše zdravih ljudi proglašava pacijentima,
ali argument prema kojem su potrošaci krivi za povecanu primjenu
lijekova i pretraga sumnjive vrijednosti, odbacuje kao "suvremeni
urbani mit". Njezin gnjev jaca dok govori da je jedino u što može
biti sigurna, nakon petnaest godina istraživanja i pisanja izvješca o
utjecaju medicinskih tehnologija na potrošace, to da "vecina (nipošto
svi) zahtjeva za novim medicinskim tehnologijama proizlazi iz
nastojanja oportunistickih ulagaca koji traže nove proizvode i profit,
a ne iz potrebe pacijenata za novim dijagnozama i terapijama".
Odakle god proizlazila ta potreba, u pripremi je još mnogo
proizvoda za sprecavanje osteoporoze te još mnogo pretraga
kojima ce se ljudima prodavati zamisao da su dovoljno bolesni za
korištenje tih proizvoda. U pripremi su cak cetiri nova lijeka protiv
osteoporoze, a izlazak svakoga od njih na tržište vjerojatno ce biti
pracen novim promidžbenim nastojanjem da se što više ljudi potakne
na podvrgavanje pretrazi. A s pojavom geneticke tehnologije i
mogucnosti pretraga novorodencadi na sve buduce bolesti, pred
nama je posve nov svijet pretraga.
Britanska skupina za zaštitu prava pacijenata, GeneWatch, vec je
izrazila zabrinutost zbog pripremanja biotehnološke i farmaceutske
industrije za promidžbu rasprostranjenog genetickog testiranja na
uobicajene bolesti "jer im to omogucuje proširiti tržište za geneticko
testiranje i za preventivne terapije". Ta je skupina zabrinuta zbog
mogucnosti da masovno geneticko testiranje otvori posve novu
razinu neprimjerene medikalizacije, kakvu smo opazili u slucaju
osteoporoze. "Buduci da je prognosticka vrijednost vecine genetickih
testova vrlo niska, mnoga bi djeca mogla uzimati nepotrebne
lijekove", piše u izvješcu.
Vracamo se Wendy Armstrong u kanadskoj Alberti, cija je
zabrinutost zbog mjerenja gustoce kostiju samo porasla u proteklih
desetak godina, koliko je prošlo otkako je onoga snježnog jutra
primila zabrinuti poziv. Danas tvrdi da rasipanje novca na nepotrebne
pretrage i terapije zapravo može ugroziti buducnost zdravstvenih
sustava financiranih iz društvenog fonda.
Cekanja ne bi bilo kad bi javni sustav i lijecnici više vremena i
novca trošili na ono što je potrebno uciniti te kad bi dragocjeno
vrijeme strucnjaka prestali tratiti na obavljanje pretraga i
postupaka na pogrešnim osobama, u pogrešno vrijeme, na
pogrešnom mjestu i iz pogrešnih razloga.
Dio problema, s kojim su suoceni oni koji žele otpoceti nešto
razboritiju raspravu o lijekovima protiv osteoporoze, ili bilo kojega
drugog stanja, proizlazi iz toga što su neke važne javne zdravstvene
službe pod utjecajem farmaceutskih tvrtki. Vjerojatno najbolji, ali i
najžalosniji, primjer jest americka Savezna uprava za hranu i lijekove
koja se nekoc smatrala neustrašivim "psom cuvarom", ali neki danas
smatraju da u donošenju odluka nalikuje na krotko štene.
Nema komentara:
Objavi komentar