Visok krvni tlak

Parkiralište gradske vijecnice u White Rocku, malenom obalnom
umirovljenickom gradicu južno od Vancouvera, prepuno je. White
Rock je gradic u koji stariji Kanadani dolaze proživjeti umirovljenicke
dane, smješten izmedu prelijepih planina i oceana, blizu je i snijegu i
morskim valovima. Dok vecina Kanadana na istoku cvokoce zubima
tijekom ledenih zima, umirovljeni pripadnici baby boom naraštaja
u White Rocku hvale se da žive u jednom od malobrojnih mjesta u
zemlji u kojima se ujutro mogu skijati na padinama, a poslijepodne
pecati losose.

Dok ove blage veceri posljednji umirovljenici sjedaju na svoja
mjesta, dvojica veselo cavrljaju postavljajuci grafoskop. Viši i mladi je
James McCormack, doktor farmacije. Dr. McCormack se šali na racun
svojega partnera, dr. Boba Rangna, doktora medicine specijaliziranog
za lijekove. Rangno i McCormack došli su iz Vancouvera, gdje su
clanovi Terapeutske inicijative na Sveucilištu Britanske Kolumbije,
skupine koja educira lijecnike, ljekarnike - i katkad javnost - o
najboljim nacinima korištenja receptnih lijekova.'
Vecerašnje predavanje obraduje zastrašujucu temu srcane bolesti,
ali dvoranu punu starijih gradana ocekuje poslastica. Za razliku od
vecine onoga što inace slušaju, ovo izlaganje nije osmišljeno s ciljem
raspirivanja strahova, vec s ciljem boljeg informiranja. Jedna od prvih
informacija koju primaju, otkriva da visok krvni tlak, koji mnogi imaju,
sam po sebi nije bolest, vec cimbenik koji može povecati rizik od srcanih i moždanih udara. Kao i kolesterol, krvni tlak privlaci mnogo
pozornosti zato jer je na njega lako utjecati lijekovima.

Iznenadenje i gnjev u sljedecih ce nekoliko sati više puta preplaviti
dvoranu jer ce mnogi umirovljenici po prvi put shvatiti u kojoj mjeri
njihov visok krvni tlak doista povecava vjerojatnost srcane bolesti te
u kojoj mjeri lijekovi mogu smanjiti tu vjerojatnost. Mnogi ce u noc
izaci s osjecajem da visok krvni tlak - ili, medicinskim rjecnikom,
hipertenzija - nije bauk, kao što su do tada vjerovali. Kao što Bob
kaže Jamesu u trenucima zagrijavanja publike: "Svojim pacijentima
uvijek govorim da je visok krvni tlak bolji od nikakvoga." Zanimanje
za hipertenziju izraženo je medu starijima jer je, prema današnjim
definicijama, imaju gotovo svi. Prema najnovijim smjernicama
americke vlade, više od 40 milijuna Amerikanaca svrstano je u
kategoriju "visokog krvnog tlaka", a procjenjuje se da ce 90% osoba
starijih od 55 godina imati visok krvni tlak, ako ga vec nema. Kao i
za druga stanja, definicija visokoga krvnog tlaka redovito se mijenja,
a odrednica "visokoga" s vremenom se spušta.

Uz niže vrijednosti tlaka koji se smatra "visokim" mnogi inace
zdravi ljudi dobivaju dijagnozu "hipertenzije", svrstavaju se u
kategoriju "rizika" od srcane bolesti i preporucuju im se lijekovi. Ti
stariji Kanadani, pripadnici baby boom naraštaja, te drugi stariji ljudi
diljem svijeta cine globalno tržište lijekova za regulaciju krvnog tlaka
koje ce, prema ocekivanjima industrije, uskoro ostvarivati prodaju
od 40 milijardi dolara. Prvi dio McCormackovog i Rangnovog cesto
ponavljanog govora trebao bi objasniti osnovne statisticke trikove koji
se koriste kako bi se lijekovi prodali zdravim ljudima.
James McCormack svoje izlaganje uvijek zapocinje na sljedeci
nacin :
"Zamislite da vam je lijecnik upravo rekao da imate neki 'cimbenik
rizika' kardiovaskularne bolesti, možda visok krvni tlak ili visoku
razinu kolesterola u krvi. Mi imamo lijek koji lijeci taj cimbenik rizika,
ne izaziva nuspojave i pokriven je zdravstvenim osiguranjem. Iznijet cu vam rezultate tri razlicita istraživanja i pitati vas biste li, na temelju
tih rezultata, bili spremni sljedecih pet godina svakodnevno uzimati
lijek. Nema ispravnog odgovora - to je vaša odluka."
James u tom trenutku na grafoskop stavlja sljedeci tekst:
Biste li pet godina svakodnevno uzimali lijek koji bi...?
A. Smanjio vjerojatnost srcanog udara za 33%?
B. Smanjio vjerojatnost srcanog udara s 3 na 2%, cineci razliku
od jednog postotka?
C. Sprijecio srcani udar u jedne od stotinu osoba, iako se
unaprijed ne može znati tko ce ta osoba biti?
"Dakle, koliko bi vas uzimalo lijek na temelju rezultata istraživanja A?"
pita James. Ruke najcešce podigne izmedu 80 i 90% starijih osoba
u publici.

"Na temelju istraživanja B i C?" Oko 20% ljudi u publici podiže ruke.
James i Bob zastaju kako bi se publika umirila prije no što iznesu
poantu. "Sa žaljenjem vam moram reci da ste preveslani jer smo vam
upravo iznijeli rezultate istoga istraživanja formulirane na tri razlicita
nacina." Iz publike cesto dopre kolektivno "Ha?". Neki umirovljenici
kolutaju ocima u nevjerici. Neki su ljutiti ili zbunjeni. Ali, do toga
trenutka izlaganja mnogi su vec nestrpljivi. Svi žele cuti više.
Bob preuzima mikrofon od Jamesa.

"U redu, evo u cemu je kvaka, ali, nemojte se ljutiti, i lijecnike svaki
put preveslamo na taj nacin. Vidite, ako je vaš pocetni rizik srcanog
udara 3%, mogao bih vam dati tabletu koja ce ga smanjiti za 33%, na
2%. Shvacate? Dva je 33% manje od tri. A, to je i razlika od 1%. Kao
što cak i matematicki prikraceni ljudi poput Jamesa znaju, ako imate
3% i spustite se na 2%, razlika je 1%. Jednostavno, zar ne?"
U publici se cesto još ponetko mršti.

James nastavlja. "Postavimo to na drugi nacin; umjesto o riziku od
srcanog udara pokušajmo govoriti o kupnji haljine. Recimo da je redovna cijena haljine 300 dolara, te da je na rasprodaji snižena za
33%, koliko cete platiti?"
"Dvije stotine dolara", dovikuje nekoliko ljudi iz publike.
"Tocno, a da je cijena haljine bila samo 3 dolara, a potom je snižena
za 33%, koliko biste platili? Dva dolara, zar ne?"
Bob i James u tom trenutku promatraju more sijedih glava pred
sobom i najcešce opažaju da publika pocinje shvacali. "Jao, shvatili
ste brže nego lijecnici kojima smo to danas objašnjavali!" dodaje
Bob, smijuci se.

To je otkrice toliko važno zato što se lijekovi cesto promicu
pomocu toga statistickog trika kojim se prenaglašava dobrobit.
Primjerice, reklame namijenjene lijecnicima i pacijentima porucuju
da odredeni lijek smanjuje rizik srcane bolesti za 33% izostavljajuci
cinjenicu da cete lijek možda morati uzimati pet godina kako biste
rizik od 3% smanjili na 2%. Kao što Bob i James objasne u sklopu
svakog predavanja, to, relativno gledano, doista jest smanjenje od
33%. Ali, u stvarnosti je posrijedi smanjenje od 1%, s 3 na 2%.
Nekoliko istraživanja pokazalo je da su ljudi manje skloni uzimati lijek
ako im se izlože stvarne brojke. Žalosno je da se u mnogim medijskim
izvješcima o lijekovima takoder cešce koriste prenaglašene inacice, a
izostavljaju se brojke koje bi pružile bolji uvid u stvarno stanje.
Promidžba tih lijekova na odredeni nacin mora prenaglasiti
njihovu dobrobit zato što je cesto upucena opcenito zdravim ljudima
koji vjerojatno osjecaju da je s njima sve u redu. Nedavno je povecan
broj potencijalnih pacijenata, inace zdravih ljudi. Nove službene
smjernice americke vlade uvele su novu kategoriju bolesti nazvanu
"predhipertenzija". Prema tim smjernicama, sve osobe s vrijednošcu
sistolickog tlaka izmedu 120 i 139 ili s vrijednošcu dijastolickog tlaka
izmedu 80 i 89 "valja svrstati u kategoriju predhipertenzije", koja
iziskuje promjene nacina života - iako neki promatraci kao rezultat
opažaju povecanje korištenja lijekova."

Prema najnovijoj inacici tih smjernica, objavljenoj 2003. godine,
rocjenjuje se da se broj osoba svrstanih u kategoriju medicinskog
tanja povecao za 50 milijuna, cime se ujedno potencijalno povecalo
ržište lijekova za regulaciju krvnog tlaka. A buduci da su poželjne
rijednosti krvnog tlaka danas toliko niske, mnogi ce ljudi prema tim
ovim smjernicama morati uzimati više lijekova da bi krvni tlak sveli a te ciljane vrijednosti.

Medutim, neki specijalisti u tom podrucju nisu osobito oduševljeni
gresivnim pritiskom na smanjivanje svih brojki. Curt Furberg,
profesor sa Sveucilišta Wake Forest i odlucan pobornik lijekova, sve je
iše zabrinut zbog snižavanja vrijednosti koje definiraju "visok" krvni
lak i proglašavanja milijuna zdravih ljudi bolesnima. S prizvukom
ogorcenosti u glasu kaže da su nove smjernice "otišle predaleko".
Govoreci o razini koju smatra odrednicom "bolesti", dr. Furberg tvrdi
da nije uputno lijeciti osobu cija vrijednost krvnog tlaka iznosi 160,
ali je inace mlada, zdrava i u kategoriji niskog rizika. Taj ugledan
kardiolog smatra da je vrijednost krvnog tlaka samo jedna mjera,
edan cimbenik rizika, te da je potrebno razmotriti ukupnost rizika
za osobu, odnosno "puši li, koliko je tjelesno aktivna, kolika je razina
kolesterola u krvi i tako dalje, i tek tada zakljuciti je li joj potrebno
lijecenje". Ali, dodaje da ce lijecnici "prema novim smjernicama,
biti obvezni lijeciti osobu s vrijednošcu tlaka 160"." S nešto šireg
stajališta, Furberg strahuje da medicina postaje previše segmentirana
- i previše usredotocena na brojke koje govore o krvnom tlaku ili o
kolesterolu, što odvraca pozornost od cjelovitosti osobe.
Kao i u slucaju smjernica o kolesterolu, smjernice o visokome
krvnom tlaku sastavilo je vijece optereceno znatnim sukobima
interesa. Devet od jedanaest autora najnovijih smjernica primalo
je naknade za promicanje, istraživanja ili savjetovanje od mnogih
farmaceutskih tvrtki ili je posjedovalo njihove dionice. - Jedan od njih
priznao je financijske veze s dvadeset i jednom tvrtkom. Nitko ne
kaže da su te veze utjecale na autore i uvjetovale sadržaj smjernica.

Problem je u opažanju. Nadalje, cijela je rasprava o visokom krvnom
tlaku, prema Furbergovu mišljenju, iskrivljena pod utjecajem onih koje
naziva "hipertenzijskom mafijom", odnosno pod utjecajem idejnih
voda koji, prema njegovim rijecima, neprestano snižavaju poželjne
vrijednosti krvnog tlaka. Kaže kako je opasnost u mogucnosti da se
preporuke pocnu temeljiti na mišljenjima i vjerovanjima umjesto na
znanstvenim spoznajama."

Prijepor oko definicije visokog krvnog tlaka nije novost za toga
vitkog, na rijecima škrtog Amerikanca švedskog podrijetla. Sredinom
devedesetih bio je pozvan sudjelovati u radu Vijeca koje je pisalo
šestu inacicu smjernica. Kad je s još nekoliko istraživaca Državnom
institutu za zdravstvo uputio zahtjev za obvezivanjem clanova na
otkrivanje veza s farmaceutskim tvrtkama, taj je zahtjev odbijen. On i
njegovi kolege odbili su raditi u tom Vijecu, a smjernice su objavljene
bez otkrivanja veza.'
Zauzimanje tako principijelnog stava vjerojatno je utjecalo na
cijeli proces, jer je uz sljedecu inacicu smjernica objavljen i dug popis
priznatih veza. Ali za Furberga, koji je od švedskog Sveucilišta, na
kojemu je studirao, nedavno primio nagradu za "odvažna nastojanja
u promicanju cestitosti i ispravnosti u istraživanjima", to nedavno
otkrivanje ne seže dovoljno daleko. lako su priznate financijske
veze toliko brojne da zauzimaju trecinu stranice, nije nagovješten cak
ni red velicine iznosa koje ti istraživaci primaju. "Ako netko uzima
1500 dolara od nekoliko tvrtki, u tome ne vidim osobit problem",
kaže Furberg, koji takoder povremeno preuzima ulogu placenog
savjetnika ili promotora za industriju. "Ali, onome tko primi 100 000
dolara godišnje uopce ne vjerujem.""' Štoviše, smatra da bi istraživaci
trebali obvezno razotkriti i svoje financijske veze iz prošlosti, kao i
moguce buduce veze o kojima se pregovara.

To nije prvi put da je krvni tlak izazvao prijepor. Najviše
publiciteta privukao je slucaj iz 1999. godine, kad su medunarodna
organizacija za zaštitu prava potrošaca Health Action International i više od osam stotina zabrinutih lijecnika uputili ogorcena pisma
generalnoj direktorici Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), Gro
Harlem Brundtland. Kriticari su tvrdili da ciljane vrijednosti krvnog
tlaka, prema smjernicama Svjetske zdravstvene organizacije, nisu
utemeljene na tadašnjim najboljim raspoloživim dokazima, da su
preniske i da je Svjetska zdravstvena organizacija podbacila u svojoj
odgovornosti jer se previše oslonila na istraživanje jedne farmaceutske
tvrtke. Prema njihovim prigovorima, Svjetska zdravstvena organizacija
podržala je preporuke kojima ce se "poticati povecano korištenje
lijekova za regulaciju krvnog tlaka, uz visoke troškove, ali malu
dobrobit". Brundtlandova je odgovorila da "u našem partnerstvu
s privatnom industrijom ne bi trebalo biti sukoba interesa", iako
i dalje postoje razlozi za zabrinutost zbog nacina na koji Svjetska
zdravstvena organizacija donosi smjernice.

Vratimo se u White Rock u Britanskoj Kolumbiji, gdje su Bob
Rangno i James McCormack upravo objasnili da bi hipotetski lijek
za srce mogao smanjiti rizik od srcanog udara s 3 na 2%. Najcešce
ih prekine netko iz publike, možda stariji gospodin koji ustaje* i pita:
"Govorite o vrlo malim brojkama, ali ako imate visok krvni tlak ili
kolesterol, rizik srcanog udara je zasigurno veci od 3%, zar ne?"
"To je vrlo dobro pitanje", odgovara Bob. "Štoviše, to je najvažnije
pitanje za osobu kojoj je preporuceno uzimati lijek. Ako vam lijecnik
kaže da biste trebali uzimati lijek kako biste smanjili rizik, ne biste li
trebali znati koliki je zapravo vaš 'rizik'?"
"Pa, ustanovimo koliki bi mogao biti", kaže James. Tada zapocinje
interakcija koju je James izveo vec mnogo puta.
"Oprostite, gospodine, biste li nam rekli koliko vam je godina?"
"Šezdeset i pet."
"Pušite li?"
"Ne."
"Jeste li imali srcani udar?"
"Nisam."

"Pektoralnu anginu?"
"Ne, cak i ne znam što je to."
"U redu", kaže James publici, "uzmimo prosjecnog šezdeset-
petogodišnjeg muškarca, poput ovog gospodina. Ne puši, nikada
nije imao srcani udar ni pektoralnu anginu, ali su mu rekli da ima
"visok" krvni tlak. Recimo, primjerice, oko 160/90. Ako mu lijecnik
kaže da je suocen s visokim rizikom, kolika je vjerojatnost da ce taj
covjek u sljedecih pet godina doživjeti srcani udar?"
Potom ih upita: "Podignite ruku ako smatrate da je ta vjerojatnost
manja od 10%." Ni jedna ruka se ne podiže.

"U redu, izmedu 10 i 20%?" Samo nekoliko ruku.
"Izmedu 20 i 30%? 30 i 40%?... " Vecina ljudi u publici podiže ruku
tek kad James upita za vjerojatnost od 40 do 50%.
"Dakle, rekao bih da vecina smatra da je "visoki" rizik negdje izmedu
40 i 50%." Ljudi kimaju.

"Pa, to je normalno - cak i lijecnici griješe u tome - ali vaša je
procjena gotovo deset puta veca od stvarnog rizika. Jer, znate, rizik a ce šezdesetpetogodišnji nepušac s povišenim krvnim tlakom u
ljedecih pet godina doživjeti prvi srcani udar iznosi 5 do 6%."
Da bi dodatno pojasnio, James tada pribjegava primjeru
identicnog blizanca" kojim pokazuje kako povišen krvni tlak može
tjecati na vjerojatnost srcanog udara.
Recimo da smo Bob i ja identicni blizanci... isti genetski materijal",
aže James.

Ne daj Bože", uzdiše Bob.
I Bob ima 'normalan' tlak, a ja imam 'visoki' tlak", nastavlja James.
Dakle, moj 'visoki' krvni tlak povecava moj rizik od srcanog udara
a otprilike 2 do 3% u odnosu na Bobov. Drugim rijecima, moj rizik
razdoblju od pet godina iznosi 5 do 6% zato jer mi je tlak visok, a
obov iznosi 3 do 4% jer mu tlak nije visok."
Šalite se? Samo toliko?" pila netko.

"Upravo toliko", kaže James. "Dijetom ili lijekovima možemo ga
smanjiti i približiti riziku brata blizanca, ali ga nikada necemo svesti
na nulu ili na razinu dragoga brata blizanca. A, dakako, bit ce viši ako
pušite, bolujete od dijabetesa i tako dalje. No, vaš bi lijecnik trebao
znati procijeniti vaš rizik s obzirom na vašu situaciju."
Završavajuci taj dio predavanja, Bob predlaže: "Dakle, kad
ustanovite svoj rizik i kad doznate u kojoj ga mjeri lijek može smanjiti,
morale se upitati: želim li svakodnevno uzimati ovaj lijek, placati ga,
svaki mjesec odlaziti u ljekarnu i možda trpjeti neugodne nuspojave?
To se morate pitati."

"Bob i James show" nastavlja se u noc - dvojac na šaljiv nacin
iznosi brojke dobivene klinickim istraživanjima te odgovara na pitanja
nazocnih o njihovim stvarnim rizicima te u kojoj mjeri lijekovi koje
vec uzimaju mogu smanjiti le rizike.

Po završetku predavanja ljudi izlaze iz dvorane, a neki od njih
otkrili su da taj "veliki" cimbenik rizika - visok krvni tlak - od kojega
su strahovali, zapravo i nije toliko velik. Mnogi od njih otkrili su i da
dobrobit dugorocnih lijekova koje uzimaju i nije velika kao što su do
tada mislili.

No, dok taj dvojac sa Sveucilišta Britanske Kolumbije sa svojom
predstavom obilazi male dvorane po provinciji, isto cini i mnogo
jaci stroj marketinga visokog krvnog tlaka, od kojega ne žive samo
farmaceutske tvrtke, vec i mnogi drugi. Primjerice, dijagnoza
"hipertenzije" lijecniku može stvoriti doživotnog pacijenta. Štoviše,
lijecnici obavljaju najveci dio posla provjeravanja, propisivanja
i ponovnog provjeravanja vaših brojki, pa imaju poveliki ulog u
lijecenju toga stanja. Postavljanje tlakomjera i mjerenje pacijentova
krvnog tlaka savršen je klinicki susret za prezaposlene lijecnike:
izvodi se brzo i lako, to je kratko, dobro placeno vrijeme. Lijecnici to
vole raditi, pacijenti to ocekuju pa stoga stopa ucestalosti postupka
ubrzano raste. U Kanadi, zemlji s oko 30 milijuna stanovnika,
2001. godine zabilježeno je više od 17 milijuna posjet.i lijecnickim ordinacijama radi mjerenja krvnog tlaka - što predstavlja povecanje
od 30% za samo cetiri godine. "
Nacin mjerenja takoder je predmet velikog prijepora iako ljudi
kojima se mjeri tlak nisu toga potpuno svjesni. Krajnje je ironicno da
su upravo lijecnici cesto uzrok povišenja pacijentova krvnog tlaka.
Ljudi se uznemire u prisutnosti autoriteta (lijecnika) i tlak im poraste,
a ta je pojava u medicinskoj zajednici toliko poznata da cak ima i
ime - "hipertenzija bijelog ogrtaca". Neki su istraživaci nedavno
cak izjavili da lijecnici ne bi trebali mjeriti krvni tlak, jer ga malokad
tocno izmjere, te da bi taj posao bolje obavljali educirani i nadzirani
pomocnici ili automatski uredaji.

lako mnogi lijecnici cvrsto vjeruju u vrijednost redovitog mjerenja
i agresivnog lijecenja visokog krvnog tlaka, ima i onih "krivovjernih",
a medu njima je dr. Malcolm Kendrick. Dr. Kendrick je lijecnik
opce prakse iz Macclesfielcla, gradica nedaleko od Manchestera
u Engleskoj, te samozvani skeptik koji medicinskim istraživanjima
pristupa s usredotocenošcu na dokaze i sa sklonošcu parodiji.
Hrabro izjavljuje da je "gotovo sva literatura o lijecenju krvnog tlaka
pogrešna".

Kendrick se osobito zaprepastio kad je procitao važecu službenu
americku preporuku za opce mjerenje tlaka djeci, s ciljem otkrivanja
hipertenzije, pocevši od trece godine. "Kad sam to procitao, uhvatio
sam se za prsa i poceo dahtati, ne uspijevajuci artikulirati osjecaje.
Možda sam si u tom trenutku trebao izmjeriti tlak; uvjeren sam da
bih ocitao vrijednost koja bi moj mozak dovela u opasnost da se
rasprsne poput zrele rajcice udarene golemim cekicem."
Kao suvremeni Jonathan Swift na podrucju medicine, dr.
Kendrick nudi "skroman prijedlog": "Zašto bismo mjerenje krvnog
tlaka odgadali do trece godine te djecu trideset i šest mjeseci izlagali
nepotrebnom zdravstvenom riziku?" Što predlaže? "Zapocnimo vec
u trenutku presijecanja pupcane vrpce."

lako je zamisao mjerenja tlaka trogodišnjacima lako ismijavati
kao pretjeranu, stariji su ljudi doista suoceni s vecim rizikom srcanih
i moždanih udara pa je uputno "poduzeti nešto" s ciljem snižavanja
krvnog tlaka. Mnogi ce se istraživaci složiti da je za mnoge inace
zdrave ljude, prema dokazima, najbolji prvi korak pokušaj promjene
nacina života - više tjelesne aktivnosti, prestanak pušenja i promjena
prehrane. ' No, ako su lijekovi ipak potrebni, što dokazi kažu o
njihovu izboru?

U traženju odgovora na to pitanje, srecom, može pomoci vrlo
opsežno i dugorocno znanstveno istraživanje kojim je usporedeno
nekoliko lijekova. Poput opsežne Ženske zdravstvene inicijative
koja je ispitala nadomjesnu hormonsku terapiju, i to je istraživanje
najvecim dijelom financirala americka vlada, uz djelomicnu potporu
je više od 40 000 sudionika, a vodio ga je dr. Curt Furberg. Tim
važnim istraživanjem usporedene su cetiri vrste lijekova - ukljucujuci
najstarije i najjeftinije te najnovije i najskuplje. Lijekovi su usporedeni
u smislu djelotvornosti ublažavanja srcane bolesti, neškodljivosti i
isplativosti. Osnovno pitanje istraživanja bilo je: "Jesu li skuplji lijekovi
vredniji?"'

Konacan je rezultat bila vrlo loša vijest za farmaceutsku industriju,
ali dobra za gotovo sve ostale. Najstariji i najjeftiniji lijekovi - slabi
cliuretici (ili tiazidi) - u smanjivanju vjerojatnosti srcanog i moždanog
udara nisu bili samo jednako djelotvorni vec su se pokazali boljima
jer su nešto uspješnije sprecavali zatajenje srca. Kad je rijec o
cijeni, stariji su lijekovi glatko pobijedili jer nisu patentirani pa su
na raspolaganju kao genericki lijekovi, a terapija takvim lijekovima
krajnje je jeftina, gotovo besplatna. Kanadani su procijenili da bi
desetogodišnje svakodnevno uzimanje diuretika moglo stajali samo
40 kanadskih dolara, dok bi terapija novijim, intenzivnije reklamiranim
lijekovima, poput Norvasca, mogla stajati do 200 puta više.

Prema rezultatima istraživanja ALLHAT, nekim bi ljudima ipak
najviše mogao pomoci neki od novijih lijekova ili kombinacija lijekova,
ali su stariji diuretici jednako djelotvorni u snižavanju krvnog tlaka,
manje škodljivi i mnogo jeftiniji. Zakljucci toga važnog istraživanja
objavljeni su u Glasniku Americke medicinske udruge (JAMA): diuretici
su bili "bolji" u sprecavanju jednoga ili više oblika srcane bolesti te
"jeftiniji".

Provodenje tih zakljucaka u praksi moglo bi zdravstvenim
sustavima diljem svijeta uštedjeti doslovce milijarde dolara jer su
lijecnici u vrijeme objavljivanja rezultata istraživanja vec razvili
naviku propisivanja novijih, intenzivnije reklamiranih lijekova. No,
objavljivanje rezultata toga važnog istraživanja gotovo da i nije
utjecalo na broj recepata za novije, skuplje tablete. Zašlo? Na lijecnike
koji ispisuju recepte, valjana znanost ne utjece toliko snažno koliko
rika promidžbene mašinerije, od predstavnika farmaceutskih kuca
do televizijskih reklama za lijekove. Nakon kratkotrajnog publiciteta,
u vrijeme objavljivanja rezultata u Glasniku Americke medicinske
udruge potkraj 2002. godine, prašina se uskoro slegnula i postalo je
jasno da ce marketing još jednom nadvladati znanost.

Tako barem vjeruje Curi Furberg, jedan od vodecih istraživaca u
tom istraživanju. Nedugo nakon objavljivanja rezultata istraživanja,
tvrtka Pfizer, proizvodac Norvasca, objavila je priopcenje za javnost
u kojemu je, prema Furbergovu mišljenju, "zanemarila" neke od
najvažnijih zakljucaka istraživanja. Tvrtka je, kaže Furberg, izjavila da
je njezin lijek jednako dobar kao i stari diuretici, ali buduci da je
djelotvornošcu bio gotovo jednak starijim lijekovima, no skuplji od
njih, "ne može se smatrati jednako dobrim".

U 2003. godini, nakon objavljivanja rezultata ALLHAT istraživanja,
tvrtka Pfizer ostvarila je prodaju Norvasca u vrijednosti od gotovo
5 milijardi dolara, koja ga je ucinila najprodavanijim lijekom za
regulaciju krvnog tlaka i cetvrtim najunosnijim lijekom na svijetu."
Tvrtki Pfizer je, financijski, i te kako u interesu zanemarivati ili omalovažavati najvažnije zakljucke toga istraživanja, a doima se da
je to i ucinila, sudeci po tadašnjim izvješcima. Dionicari vjerojatno
ne bi ocekivali ništa drugo.

Prema clanku objavljenom u Britanskom medicinskom glasniku,
kad je osoblje tvrtke Pfizer, zahvaljujuci jednoj istraživackoj agenciji,
doznalo cla su lijecnici slabo upoznati s preliminarnim rezultatima
ALLHAT istraživanja, "poduzelo je korake kojima se nastojala održati
ta neupucenost"." A kad su predstavnici Pfizera culi da ce Curi
Furberg na znanstvenoj konferenciji u San Franciscu izložiti prve
podatke koje je ALLHAT iznjedrio o jednom od lijekova te tvrtke,
organizirali su obilazak grada za gostujuce medunarodne kardiologe
kako bi ih odvratili od njegova izlaganja. Osoblje je unutarnjim
dopisom tvrtke cestitalo svojim kolegama na tom snalažljivom
potezu. "Dobra je vijest što su najvažnije lijecnike vrlo domišljato
poslali u obilazak grada, da ne bi slušali kako Curt Furberg ponovno
blati Pfizer!"

Neosporni znanstveni dokazi, poluceni istraživanjima poput
ALLHAT-a, jasno daju do znanja da svijet trati milijarde dolara
na najskuplje lijekove za regulaciju krvnog tlaka. Prema drugom
istraživanju, objavljenom u Glasniku Americke medicinske udruge,
gotovo cetvrtina toga novca mogla bi se uštedjeti kad bi se lijecnici
usredotocili na jeftinije terapije. Slicno istraživanje norveških
istraživaca, financirano iz državne blagajne, iznjedrilo je nešto
opreznije procjene: Ujedinjeno Kraljevstvo moglo bi uštedjeti više
od 100 milijuna dolara, a Sjedinjene Americke Države izmedu 500
milijuna i milijardu dolara godišnje. Prema rezultatima jednoga
australskog istraživanja, procijenjeno je da bi porezni obveznici mogli
uštedjeti do 100 milijuna australskih dolara godišnje kad bi uzimali
starije, ali jednako djelotvorne lijekove. Cak i službene americke
smjernice - unatoc opsežnim sukobima interesa medu autorima
- navode da su mnogim ljudima s "nekompliciranim" visokim krvnim tlakom primjereniji jeftini cliuretici, "sami ili u kombinaciji" s
lijekovima iz drugih kategorija.


U razdoblju neposredno nakon objavljivanja rezultata ALLHAT
istraživanja, Curt Furberg i mnogi drugi doista su se nadali promjeni.
Namjeravali su pokrenuti opsežnu promidžbenu kampanju pod
pokroviteljstvom države kako bi se suprotstavili industrijskoj
promidžbi te educirali lijecnike o vrijednosti starijih, jeftinijih lijekova.
Njihove su se nade rasplinule za samo dvije godine, protukampanja
se nije ostvarila onako kako je zamišljena, Furberg je ogorceno
napustio projekt, a li su presudno važni znanstveni podaci poceli
skupljati prašinu.

Propaganda se u meduvremenu nastavlja jer je demon visokog
krvnog tlaka osuden cak i s propovjedaonica. U Sjedinjenim
Americkim Državama prva nedjelja u svibnju proglašena je
"crkvenom nedjeljom visokog krvnog tlaka", a vjerske je organizacije
koriste kao priliku za propovijedanje o ozbiljnosti stanja. Neke
crkve toga dana podrume svojih svetišta pretvaraju u mini-klinike te
svoje pacijente - ups, vjernike - pozivaju da nakon propovijedi sidu
u podrum, kako bi, uz caj nakon bogoslužja, izmjerili krvni tlak i
primili savjete o prehrani.

Premda potpora farmaceutske industrije cesto doprinosi
provodenju edukacijskih programa, državne zdravstvene ustanove
takoder žarko žele "uci u igru" visokog krvnog tlaka. Americki
Državni institut za zdravstvo sponzorira mnoge programe edukacije
javnosti te preporucuje da crkvene aktivnosti podizanja svijesti o
visokom krvnom tlaku predvode duhovnici koji gorljivo podupiru tu
aktivnost.

Ocita opasnost skriva se u mogucnosti da se u vjerskom žaru
izgube znanstvene pojedinosti. Pojedinosti poput 500 i više milijuna
dolara koliko bi se u Sjedinjenim Americkim Državama godišnje
uštedjelo kad bi se lijecnici u propisivanju lijekova više ravnali prema
znanstvenim dokazima, a manje prema promidžbi. Pojedinosti poput onih koje Bob Rangno i James McCormack otkrivaju svojoj publici
dokazujuci da je rizik od srcane bolesti, cak i uz "visoki" tlak, mnogo
manji no što pretpostavljaju. Pojedinosti poput stvarne ili apsolutne
dobrobiti dugorocne terapije lijekovima, koja može biti mnogo
skromnija no što govore televizijske reklame ili nemarni novinari.
Razlika je u tome što Furberg i istraživaci sa Sveucilišta Britanske
Kolumbije ne propovijedaju strah i ne promicu lijekove, vec javnost
nastoje bolje informirati o rizicima te kako im je najbolje pristupiti.
Odmetnik dr. Malcolm Kendrick tvrdi kako je vrijeme da se
ortodoksno vjerovanje u snižavanje krvnog tlaka temeljito preispita.
Smatra da službene smjernice u kategoriju bolesti svrstavaju velike
nove skupine zdravih ljudi na nacin koji bi trebao biti poziv na budenje
društva. Smjernice o krvnom tlaku za njega su primjer mnogo veceg
problema - sve užeg definiranja "normalnoga" - tako da "sve više
ljudi prelazi iz kategorije zdravih u kategoriju bolesnih". Kendricku
rijeci Boba Rangnoa "... visok krvni tlak bolji je od nikakvoga" zvuce
mnogo istinitije nego strogo pravovjerje.

No, ta utješna poruka potpuna je suprotnost farmaceutskoj
promidžbi metodom zastrašivanja, koja je katkad toliko drska da
promice bolesti koje možda uopce i ne postoje.