Pretraži ovaj blog

Učitava se...

srijeda, 25. studenoga 2009.

Visoka razina kolesterola u krvi

Slabo poznat kao zdravstveni problem u vrijeme dok je Henry Gadsden prije trideset godina upravljao Merckom, strah od stanja nazvanog "visoki kolesterol" ubrzo je zavladao zdravstvenim
razmišljanjima desetaka milijuna ljudi diljem svijeta. Promidžba toga straha i te kako se isplatila onima koji prodaju tablete: brojne države u proteklih su nekoliko godina na lijekove za snižavanje razine kolesterola u krvi potrošile više nego na bilo koju drugu kategoriju receptnih lijekova. Danas ti lijekovi proizvodacima donose prihode koji nadmašuju 25 milijardi dolara godišnje, a medu njima su najveca imena svjetske industrije, ukljucujuci njemacki Bayer, britansko-švedsku AstraZenecu i americki Pfizer. U manje bogatim zemljama, ukljucujuci neke države istocne Europe, rastuci troškovi za tu skupinu lijekova mogu sami po sebi zaprijetiti bankrotom cijeloga
zdravstvenog sustava.

Suprotno raširenom vjerovanju sam kolesterol nije smrtni neprijatelj, vec bitna sastavnica tjelesnoga ustrojstva te presudno važna za život. Znanstveni dokazi otkrivaju da je povišena razina kolesterola u krvi u mnogim slucajevima povezana s povecanim rizikom srcanih i moždanih udara u buducnosti. Ali, u slucaju zdravih ljudi nije izvjesno u kolikoj mjeri povišeni kolesterol povecava rizik od srcane bolesti te za koliko bi ljudi to doista mogao biti problem.
Opceprihvaceno jest da je visoki kolesterol samo jedan od mnogih cimbenika koji utjecu na izglede za nastanak srcane bolesti. No, unatoc tome privlaci golemu pozornost zato jer je na njega moguce utjecati lijekovima - lijekovima koji se u današnje vrijeme ponose promidžbenim budžetima ravnima budžetima nekih vrsta piva ili sokova. Za strucnjake na podrucju prevencije, kao što je britanski istraživac profesor Shah Ebrahim, novi lijekovi za snižavanje razine kolesterola u krvi - zvani slatini - cine korisnu terapiju za osobe koje vec boluju od odredenog oblika srcane bolesti. No, za vecinu zdravih ljudi postoje jeftiniji, sigurniji i djelotvorniji nacini
održavanja zdravlja. Poboljšavanje prehrane, više tjelesne aktivnosti i prestanak pušenja logicne su i dobro poznate strategije.

Ebrahim je jedan od mnogih istraživaca koji smatraju da je uska usredotocenost na kolesterol potencijalno opasna jer odvraca pozornost od istinske prevencije, jedan od slatina, Bayerov Baycol, vec je povucen iz prodaje jer je bio povezan s nekoliko slucajeva smrti. Najnoviji statin, Crestor tvrtke AstraZeneca, takoder je predmet zahtjeva za povlacenjem s tržišta zbog vrlo rijetkih, ali teških nuspojava slabljenja mišica i zatajenja bubrega.Zora novoga doba kolesterola svanula je 1987. godine kad je Merck u prodaju pustio prvi statin Mevacor, izazvavši veliko
uzbudenje na medicinskom tržištu. Potvrdeno je da Mevacor snižava razinu kolesterola u krvi, što je znacilo da ga se može nuditi i propisivati zdravim ljudima - potencijalno golemom tržištu. Od tada je odobreno još nekoliko konkurenata, a promidžba lijekova uhvatila je mahniti tempo. No, jedna se vrsta istaknula i danas drži gotovo polovicu ukupnog tržišta - Lipitor. S prodajom koja nadmašuje 10 milijardi dolara godišnje, Lipitor je najprodavaniji receptni lijek u povijesti. Njegov proizvodac Pfizer najveca je farmaceutska tvrtka na svijetu. S glavnim sjedištem na Manhattanu i tržišnom vrijednošcu procijenjenom na 200 milijardi dolara, Pfizer je jedna
od najvecih korporacija na svijetu što uvelike može zahvaliti široko rasprostranjenom strahu od visokog kolesterola.

Prodaja tih lijekova u proteklom je desetljecu znatno porasla zato jer je znatno porastao i broj ljudi kojima je dijagnosticiran "visoki kolesterol". Kao i za mnoga druga medicinska stanja, definicija "visokog kolesterola" redovito se mijenja te se širi kako bi se sve više
zdravih ljudi proglasilo bolesnima. Granice koje definiraju medicinska stanja s vremenom se polako pomicu, a podrucja potencijalnih pacijenata neprestano se proširuju. Povecanje je katkad naglo i dramaticno. Vijece americkih strucnjaka za kolesterol prije nekoliko je godina promijenilo definiciju spustivši vrijednost razine kolesterola koja iziskuje lijecenje (medu ostalim promjenama) te milijune zdravih ljudi proglasilo bolesnima i doslovce preko noci utrostrucilo broj onih kojima bi mogla biti potrebna terapija lijekovima.

Prema službenim smjernicama za pitanja kolesterola, koje je devedesetih godina objavio Državni institut za zdravstvo, trinaest milijuna Amerikanaca trebalo bi se podvrgnuti terapiji statinima.
Godine 2001. novi je tim strucnjaka izmijenio te smjernice te broj kandidata za terapiju statinima povisio na 36 milijuna, što je podsjetilo na san Henryja Gadsdena o prodaji svima. No, pet od cetrnaest autora te nove, proširene definicije, ukljucujuci predsjednika Vijeca, bilo je u financijskim vezama s proizvodacima statina. ' Godine 2004. Vijece sastavljeno od novih strucnjaka ponovno je izmijenilo te smjernice te ustvrdilo da bi 40 milijuna Amerikanaca, uz dobrobiti od promjene nacina života, moglo imati koristi od uzimanja statina.Sukobi interesa tada su postali još izraženiji.

Osam od devet strucnjaka koji su donijeli najnovije smjernice po pitanju kolesterola, ujedno je, u svojstvu promotora, savjetnika ili istraživaca, bilo na platnom popisu najvecih svjetskih farmaceutskih tvrtki - Pfizera, Mercka, Bristol-Myers Squibba, Novartisa, Bayera, Abbotta, AstraZenece i GlaxoSmithKlinea." Vecina autora bila je u vezi s najmanje cetiri navedene tvrtke. Jedan je "strucnjak" primao naknadu od deset tvrtki. Te veze nisu spomenute u objavljenoj inacici smjernica, a razmjeri sukoba interesa javnosti nisu bili poznati sve dok ih medijske organizacije nisu otkrile, izazvavši silnu polemiku.Postojanje takvih veza ne bi smjelo podrazumijevati da bi ijedan od autora oblikovao smjernice tako da pogoduju njegovim farmaceutskim sponzorima. Problem je i sve jasnije opažanje pristranosti. Sve pojedinosti o tim financijskim vezama naknadno su objavljene na vveb-stranicama americke vlade pa ih i sami možete razmotriti.'Koliko god se neupucenima mogu doimati neobicno, takvi veliki
sukobi interesa postali su posve uobicajeni u svijetu medicine. No, ocito se potvrduje da su autori definicija visokog kolesterola i preporuka o uzimanju lijekova ujedno placeni za promicanje tvrtki
koje proizvode te lijekove. Medutim, takav pristup kolesterolu ne razlikuje se od mnogih drugih uobicajenih stanja. Procjenjuje se da je gotovo 90% autora ovih smjernica u sukobu interesa zbog financijskih veza s farmaceutskom industrijom.

Povezanost autora smjernica i industrije samo je dio goleme mreže povezanosti lijecnika i farmaceutskih tvrtki. Utjecaj industrije na lijecnicku praksu, medicinsku izobrazbu i znanstvena istraživanja iznimno je rasprostranjen i prijeporan jer ne utjece samo na lijecnicko
propisivanje lijekova vec i na samu definiciju te edukaciju o stanjima kao što je "visoki kolesterol". Kao što je jedan istraživac iskreno rekao, tijesna povezanost lijecnika i farmaceutske industrije postala je "nacin života".

Povezivanje zapocinje s besplatnim pizzama za marljive bolnicke specijalizante i stažiste te se nastavlja unedogled. Kad americki lijecnici napuste bolnicke odjele i zapocnu s vlastitom praksom, docekuje ih vojska od 80 000 predstavnika farmaceutskih tvrtki - ili trgovackih putnika - koji uvijek imaju spreman osmijeh, nekoliko toplih uštipaka i dozu prijateljskih savjeta o najnovijim lijekovima i bolestima. Prema tvrdnjama onih koji proucavaju te odnose, to su
temelji doživotnog prijateljstva farmaceutske industrije i medicinske profesije.

Potom slijedi daljnje medicinsko usavršavanje, lijecnici pohadaju tecajeve ponavljanja koje su katkad i službeno obvezni pohadati. U Sjedinjenim Americkim Državama to je danas posao vrijedan milijarde dolara, a gotovo polovica toga iznosa potjece izravno od farmaceutske industrije. -' Lijecnike se "educira" o uzimanju lijekova i o tome koliko bi ih ljudi trebalo uzimati, a edukaciju sponzoriraju proizvodaci lijekova.

Edukaciji prethodi znanstveno istraživanje. Procjenjuje se da se 60% biomedicinskih istraživanja i djelatnosti u Sjedinjenim Americkim Državama danas financira iz privatnih izvora, uglavnom 0d
farmaceutskih tvrtki.- U nekim podrucjima, kao što je ispitivanje lijekova protiv depresije, ta se brojka bliži udjelu od 100%. Gotovo sva klinicka istraživanja novih antidepresiva financirali su njihovi proizvodaci, a ne javni ili neprofitni izvori. Rezultati tih istraživanja godišnje se razmatraju i objavljuju u sklopu više od 300 000 znanstvenih skupova i konferencija pod pokroviteljstvom industrije, a organizatori su cesto medicinske udruge poput Americke udruge za bolesti srca, koje takoder primaju financijsku potporu farmaceutskih tvrtki.

Na vrhu te hijerarhije nalaze se takozvani "idejni vode" - vode koji oblikuju medicinsko mnijenje - stariji lijecnici koji pišu smjernice, predvode sponzorirana istraživanja, educiraju svoje kolege u sklopu sponzoriranih konferencija i objavljuju radove u medicinskim casopisima, koji opstaju zahvaljujuci reklamama farmaceutske industrije. Mnogi idejni vode clanovi su uglednih akademskih ustanova te se istodobno nalaze na platnom popisu farmaceutskih tvrtki, kao savjetnici i promotori.

Jedan od idejnih voda na podrucju kolesterola je dr. Bryan Brewer, viši dužnosnik u Državnom institutu za zdravstvo (NIH), koji financira država, a sjedište mu je u Bethesdi, nedaleko od Washingtona, DC. U sklopu pripreme za uvodenje na tržište najnovijeg statina, Crestora tvrtke AstraZeneca, dr. Brewer je na seminaru Americke udruge za bolesti srca taj prijeporan lijek predstavio u vrlo pozitivnom svjetlu, kao neškodljiv i djelotvoran. Njegovo je izlaganje prihvaceno kao važno i utjecajno, a naknadno je objavljeno u posebnom dodatku Americkog kardiološkog glasnika, namijenjenog lijecnicima koji propisuju lijekove. Trenutak nije mogao biti povoljniji za proizvodaca jer se objavljivanje clanka vremenski poklopilo s izlaskom Crestora na golemo americko tržište.

Seminar Americke udruge za bolesti srca i poseban dodatak casopisu sponzorirala je AstraZeneca. Dr. Brewer je takoder primao naknadu tvrtke, iako ta veza nije otkrivena u njegovu clanku. U to je vrijeme bio placeni savjetnik tvrtke te jedan od njezinih placenih
promotora. Prema izvješcima s kasnijih javnih saslušanja u americkom Kongresu, dr. Brewer primio je oko 200 000 dolara od vanjskih privatnih zainteresiranih izvora, ukljucujuci farmaceutske tvrtke, te je istodobno bio voditelj odsjeka LI NIH-U , koji se financira iz državnog
proracuna.

Pokušaji rašcišcavanja tih zamršenih odnosa lijecnika i farmaceutskih tvrtki u posljednjih su nekoliko godina privukli mnogo publiciteta, ali su cesto bili tek nešto više od snalažljivog dotjerivanja javne predodžbe. Primjerice, prema neslužbenom kodeksu industrije, još uvijek je prihvatljivo da farmaceutska tvrtka plati zrakoplovnu kartu za tri stotine navodno neovisnih lijecnika, smjesti ih u gol f-od ma ral ište, plati im sudjelovanje na skupu, "educira" ih o svojem najnovijem lijeku, a potom ih uvede u redove svojih placenih promotora.

Štoviše, jedan je glasnogovornik industrije gorljivo zagovarao "scenarij golf-odmarališta" kao posve primjeren nacin kojim farmaceutske tvrtke poducavaju veliki broj promotora koji su im
potrebni kao podrška njihovim "komunikacijskim nastojanjima".I u tome je najveca opasnost takve povezanosti: lijecnici, ljudi od kojih s povjerenjem ocekujemo pouzdane savjete o jakim lijekovima, postaju sudionici marketinških kampanja za te iste lijekove, te ne samo što pomažu prodaji lijekova (iako neovisni) vec pomažu i promicanju odredene definicije bolesti, koja povecava tržište za te lijekove. Tako je definicija visokog kolesterola više od 40 milijuna Amerikanaca proglasila bolesnima te potencijalnim kandidatima za terapiju lijekovima. Medu clanovima strucnog vijeca koje je donijelo tu definiciju bio je i dr. Bryan Brewer, koji je povezan s AstraZenecom te s još osam drugih farmaceutskih tvrtki.

Neke neovisne skupine za zaštitu prava pacijenata smatraju da su strucnjaci za kolesterol, vezani uz farmaceutske tvrtke, u tom slucaju pretjerali proširivši granice bolesti i svojom mrežom obuhvatili previše zdravih ljudi. U Centru za znanost u interesu javnosti, sa sjedištem u Washingtonu, DC, zabrinutost je postala toliko velika da su njegovi djelatnici otpoceli javnu kampanju traženja neovisnog razmatranja službenih smjernica o problemu kolesterola.Više od trideset lijecnika, zdravstvenih istraživaca i znanstvenika potpisalo je pismo upuceno direktoru NIH-a kojim su istaknuli da navedene smjernice te proširene preporuke za terapiju lijekovima nisu potkrijepljene znanstvenim dokazima, a NIH je te argumente
glatko odbacio.

Ta je neovisna kampanja dijelom potaknuta ogorcenom kritikom
klinickog asistenta Sveucilišta Harvard i pisca dr. Johna Abramsona.
Dr. Abramson tvrdi da je Vijece donositelja smjernica stvorilo
pretjerano pozitivnu predodžbu znanstvenih spoznaja o rizicima i
dobrobitima lijekova za snižavanje razine kolesterola u krvi te da je u
31
konacnici obmanulo lijecnike i javnost. "To je izopacenje znanosti",
32
kaže dr. Abramson. "Mislim da su otišli predaleko." Abramson
izricito podupire primjenu tih lijekova u slucaju visokog rizika od
srcane bolesti, a osobito u slucajevima osoba koje su vec pretrpjele
srcani udar. No, jedan je od onih lijecnika koji tvrde da propisivanje
statina zdravim muškarcima i ženama izloženim relativno niskom
riziku od srcane bolesti, ne mora donijeti istinske dobrobiti, a može
33
ih suociti s opasnostima.
Kad je pokrenuta kampanja za neovisno razmatranje smjernica
o problemu kolesterola, na drugom mjestu u Sjedinjenim Americkim
Državama otpocela je druga, prilicno razlicita i mnogo bolje financirana kampanja. Nova skupina za zaštitu prava pacijenata,
nazvana Koalicija Boomer, na svjetskoj se sceni pojavila reklamom
emitiranom tijekom televizijskog prijenosa dodjele Oscara 2004.
godine. Tom je reklamom zapocela kampanja kojom je srcana bolest
trebala postati "bolest o kojoj se najviše govori" medu americkim
1
pripadnicima baby boom naraštaja.'" U reklami se pojavio slavni
Henry Winkler, pripadnicima zrelijih naraštaja diljem svijeta poznatiji
kao pametnjakovic Fonz iz humoristicne serije, koji je, uz superženu
Lyndu Carter i nekadašnje srcolomce Jamesa Coburna i Errola Flynna,
35
postao clan te neobicne nove koalicije slavnih.
Uz savjete o prestanku pušenja i intenzivnijoj tjelesnoj aktivnosti,
ta skupina istice presudnu važnost lijecnickih pregleda i redovitih
pretraga razine kolesterola u krvi. Na svojoj vveb-stranici upucuju
vas da biste u svakom trenutku trebali "znati svoje brojeve" i uvijek
36
ih nositi sa sobom, "kao što nosite vozacku dozvolu". Pocetna
stranica ukrašena je zgodnim slikama kampanja za gradanska prava
i mirovnih prosvjeda iz šezdesetih godina, koje aludiraju na pokret
emancipacije i pobune.

lako Koalicija Boomer nekima može izgledati kao pomodan novi
pokret, zapravo je posrijedi tek nešto više od najnovijeg pokušaja
lažne neovisne inicijative: strucnjaci za odnose s javnošcu iz velikih
korporacija pokrecu lažne neovisne kampanje. Prema podacima
objavljenim u Wall Street Journalu, program te Koalicije osmislila
je jedna nizozemska agencija za odnose s javnošcu, a financira je
Pfizer - proizvodac Lipitora, lijeka za snižavanje razine kolesterola u
krvi - s pocetnim ulaganjem procijenjenim na manje od 10 milijuna
37
dolara. lako se poticaji na podvrgavanje pretragama mogu doimati
kao dobrobit za javnost, program skupine ne odražava prijepore
u definiranju toga stanja i kriterija za terapiju. Za razliku od lažne
neovisne inicijative zvjezdane koalicije, istinske skupine za neovisnu
inicijativu, kao što je Centar za korisnike medicinskih usluga sa
sjedištem na Manhattanu, poticu nešto zdraviji skepticizam prema promicanju visoke razine kolesterola u krvi kao zastrašujuceg stanja.
Ta skupina - koju ne financira industrija - istice da je kolesterol samo
jedan od mnogih cimbenika rizika te da su dobrobiti od lijekova
38
cesto znatno preuvelicane.

Tijesna financijska povezanost farmaceutske industrije i
medicinske profesije ubrzano se razvija i na podrucju potrošnje -
putem osnivanja skupina nalik Koaliciji Boomer pod pokroviteljstvom
Pfizera. Prema podacima jednoga britanskog istraživanja na svjetskoj
razini, procjenjuje se da se dvije trecine svih skupina za zaštitu
prava pacijenata i dobrotvornih zdravstvenih ustanova oslanja na
pokroviteljstvo farmaceutskih tvrtki ili proizvodaca pomagala. Prema
rezultatima toga istraživanja, najvelikodušniji pokrovitelj je tvrtka
3
Johnson & Johnson, a za njom slijedi Pfizer. '' Takvo pokroviteljstvo
ostavlja dojam velikodušnosti pa i pokrovitelju i primatelju može
donijeti velike dobrobiti. Svakako je važno istaknuti da su skupine za
zaštitu prava pacijenata sjajan nacin za oblikovanje javnoga mnijenja
o bolestima cijem su lijecenju vaši proizvodi namijenjeni. U široj
zdravstvenoj zajednici ocito vladaju razlicita videnja definicije visoke
razine kolesterola u krvi te primjerenosti lijekova. Sponzoriranje
skupina za zaštitu prava pacijenata, koje odašilju jednostavnu
poruku i održavaju usredotocenost na strah od visokog kolesterola,
nedvojbeno doprinosi povecanju prodaje lijekova za snižavanje
40
razine kolesterola u krvi.

U White River Junctionu, smještenom medu šumovitim planinama
Vermonta na sjeveroistoku Sjedinjenih Americkih Država, prodavanje
straha od visokog kolesterola pocinje smetati lijecnicima poput
dr. Lise Schwartz. "Pacijenti su veoma zabrinuti zbog kolesterola",
41
kaže, "i mnogo njih dolazi na pretragu razine kolesterola u krvi."
Dr. Schwartz pokušava uvjeriti svoje pacijente da visoki kolesterol
nije toliko stanje, koliko jedan od cimbenika koji mogu povecati
rizik srcane bolesti ili moždanog udara. Njezin suprug dr. Steve
Woloshin nailazi na jednaku zabrinutost svojih pacijenata i slaže se da kolesterol nije medicinsko stanje, vec cimbenik rizika. "Nastojim
ga smjestiti u kontekst drugih cimbenika rizika s kojima su ljudi
suoceni" nadodaje. "Primjerice, ako pušite, vjerojatno je najvažnije
da prestanete pušiti."

Dr. Schwartz i dr. Woloshin, zaposleni u Veteranskom medicinskom
centru u White River Junctionu, podupiru terapiju lijekovima za
snižavanje razine kolesterola u krvi u slucaju pacijenata koji vec boluju
od srcane bolesti i osoba iz skupine visokog rizika, ali misle da bi
dugorocno uzimanje statina zdravim ljudima iz skupine niskog rizika
moglo donijeti malo dobrobiti te ih izložiti nepoznatim opasnostima.
Osim toga, nepotrebna opsjednutost razinom kolesterola u krvi kod
mnogih može izazvati tjeskobu koja im nimalo ne pomaže.

Nakon izobrazbe na pretrpanim odjelima njujorških bolnica taj se
medicinski dvojac preselio u Vermont kako bi prihvatili akademska
radna mjesta na uglednom Medicinskom fakultetu Dartmouth, gdje
su danas oboje izvanredni profesori, te istodobno rade u Veteranskom
medicinskom centru. Za razliku od vecine onih koji stvaraju najnovije
definicije visoke razine kolesterola, njih dvoje nisu u financijskim
vezama s farmaceutskom industrijom. Kao lijecnici zaposleni u
državnoj bolnici ne primaju predstavnike farmaceutskih kuca i
odbijaju ponude za industrijski sponzoriranu promidžbu. Oboje
redovito objavljuju clanke u najuglednijim svjetskim medicinskim
casopisima, a svojim inteligentnim i duhovitim nastupom uspijevaju
nasmijati i dvoranu punu prekaljenih istraživaca.

Jedan od njihovih novijih projekata kriticki je osvrt na službene
smjernice o kolesterolu, lako bi, prema tim smjernicama, lijekovi za
snižavanje razine kolesterola u krvi bili blagotvorni za 40 milijuna
Amerikanaca, Woloshin i Schwartzova procjenjuju da ih trenutacno
42
uzima više od 10 milijuna Amerikanaca. Medu više od 30 milijuna
"nelijecenih" mnogo je onih kojima bi, prema mišljenju ovog para,
lijekovi za snižavanje razine kolesterola u krvi mogli ciniti dobro.
No, mnogo je i onih koji bi rizik od srcanog ili moždanog udara mogli jednako lako smanjiti i bez lijekova, putem drugih nacina
kao što je prestanak pušenja, "lako smo zabrinuti zbog pretjeranog
lijecenja, brojke otkrivaju i visoku razinu nedovoljnog lijecenja", kaže
Woloshin. "No, trebali bismo se usredotociti na ljude kojima lijekovi
doista mogu pomoci, umjesto da se bavimo lijecenjem velikoga broja
ljudi iz skupine niskog rizika", dodaje Schwartzova.

Njihovo razmatranje smjernica o kolesterolu dio je opsežnijeg
razmatranja nacina na koji se definicije mnogih uobicajenih stanja
proširuju te se posljedicno povecava i broj potencijalnih pacijenata
kojima se mogu propisati lijekovi i terapije. Kolesterol je za njih
najbolji primjer trenda koji smatraju rastucim. "To je nastojanje da
se sve ljude pretvori u bolesnike", kaže Schwartzova. "I taj je trend
globalan", dodaje Woloshin.

Jedan od najvažnijih nacina uvjeravanja zdravih ljudi da su bolesni
predstavljaju reklamne kampanje lijekova i bolesti upucene izravno
potrošacima, u koje se samo u Sjedinjenim Americkim Državama
godišnje uloži više od 3 milijarde dolara - oko 10 milijuna dolara
dnevno. Jedna od novijih, ucestalo emitiranih reklama u Sjedinjenim
Americkim Državama, donosi dojmljivu snimku sredovjecne surferice
na savršenim valovima. No, opušteno ozracje prekida se kad surferica
stigne do obale i nehotice sruši red dasaka za surfanje, koje su bile
uredno poslagane na pijesku. Marketinškom carolijom nezgoda s
daskama odnosi se na previsoku razinu kolesterola u njezinoj krvi, a
u tom slucaju može pomoci reklamirani statin.

Sve smo "strahom natjerali u to stanje", kaže Schwartzova,
"a lijekovi nude lak nacin njegova rješavanja. Ljudi misle da im je
cilj sniziti brojke koje govore o vrijednosti kolesterola. Promice se
zamisao "sve je u brojkama", ali, zapravo nije - važno je jeste li snizili
svoj rizik od srcane bolesti. Buduci da je kolesterol postao stanje,
uspjeh terapije možete definirati kao snižavanje razine kolesterola u
krvi, kao da je kolesterol sam po sebi problem."

Problem je pronalaženje djelotvornih nacina smanjivanja
ucestalosti srcane bolesti, moždanog udara i prijevremene smrti, a ne
snižavanje razine kolesterola. Snižavanje razine kolesterola pomocu
lijekova nekima nedvojbeno može pomoci, dok za druge može biti
uzaludno, nepotreban trošak i cak škodljivo. Prema strogoj i neovisnoj
analizi svih klinickih istraživanja statina, ne postoje uvjerljivi dokazi da
ti lijekovi donose dobrobit zdravim ženama u kojih se srcana bolest još
43
nije pojavila - ženama poput naizgled zdrave surferice iz reklame.
U slucaju žena kod kojih se vec pojavio odredeni oblik srcane bolesti,
lijekovi mogu pružiti blago smanjenje rizika od buducih problema sa
srcem, odnosno smanjiti njihovu vjerojatnost s 18 na 14% u razdoblju
44
od otprilike pet godina. Medutim, ne postoje uvjerljivi dokazi da
lijekovi mogu smanjiti vjerojatnost prijevremene smrti žena.
Za muškarce je situacija nešto drugacija. U slucaju onih koji vec
imaju odredeni oblik srcane bolesti te drugih pripadnika skupine
visokog rizika, lijekovi mogu smanjiti vjerojatnost razvoja bolesti
i prijevremene smrti. Rezultati opsežnog istraživanja zaštite srca,
objavljeni u britanskom casopisu Lancet, otkrili su da su srcani
bolesnici koji su statin uzimali pet godina, vjerojatnost smrti smanjili
s okvirno 15 na 13%, a vjerojatnost ponovnih srcanih ili moždanih
udara s 25 na 20%5'
Za vecinu muškaraca koji još nisu razvili ni jedan oblik srcane
bolesti, dobrobiti nisu toliko jasne. Tumacenja znanstvenih podataka
za tu skupinu se razlikuju, pa neki znanstvenici govore o velikim
dobrobitima, dok drugi, poput Abramsona s Harvarda, tvrde kako
nema dokaza da ti lijekovi znacajnije smanjuju rizik srcane bolesti
ili smrti. Nedavno razmatranje dokaza navelo je na zakljucak da su
lijekovi, u slucaju ljudi koji ne boluju od srcane bolesti u bilo kojem
46
obliku, donijeli "neznatno te klinicki gotovo nevažno poboljšanje".
Dakle, za mnoge inace zdrave muškarce i žene nema jasnog dokaza
da ti lijekovi mogu znacajno pridonijeti sprecavanju prijevremene
smrti.

Pa ipak, tvrdnja prema kojoj uzimanje lijekova za snižavanja razine
kolesterola u krvi smanjuje vjerojatnost prijevremene smrti, jedna je
od glavnih poruka koje se promicu na sve strane, cak i u zemljama
u kojima je izravno reklamiranje lijekova još uvijek zabranjeno, a
masovni marketing preuzima oblik "podizanja svijesti o bolestima".
Iskorištavanje straha od smrti u svrhu prodaje statina izazvalo je bijes
neovisnih znanstvenika, potrošaca i lijecnika diljem svijeta. Njihova
je zabrinutost dvojaka. Prvo, za vecinu zdravih ljudi kojima je taj
marketing upucen, nema uvjerljivih dokaza da statini mogu smanjiti
vjerojatnost prijevremene smrti. Drugo, još važnije, usredotocenost
promidžbe na kolesterol odvraca pozornost od drugih djelotvornih i
korisnih nacina produljivanja života i poboljšavanja zdravlja.
Pfizerove aktivnosti "podizanja svijesti" 2003. godine toliko su
zabrinule nekoliko dužnosnika Svjetske zdravstvene organizacije da
su pismeno osudili tu promidžbu te svoju osudu, kao pismo, objavili u
47
Lancetu. Strucnjaci Svjetske zdravstvene organizacije bili su osobito
zgroženi reklamom, objavljenom u novinama i casopisima, koja je
prikazivala truplo u mrtvacnici, a uz sliku je pisalo: "Jednostavna
pretraga razine kolesterola u krvi mogla je sprijeciti ovakav ishod."
Kao i veliki dio suvremene farmaceutske promidžbe, reklame nisu
izravno promicale odredeni lijek - vec su sijanjem straha nastojale
proširiti tržište za lijekove - te su iznosile pogrešne i izvrnute
informacije o zdravlju i bolesti. Navedena je reklama trebala povecati
svijest javnosti o srcanoj bolesti - rasprostranjenom zdravstvenom
problemu vezanom uz mnoge cimbenike rizika, ukljucujuci pušenje,
sjedilacki nacin života, neuravnoteženu prehranu, pretilost, visok
krvni tlak, dijabetes i visoku razinu kolesterola u krvi. Prema mišljenju
dužnosnika Svjetske zdravstvene organizacije, ta je reklama bila
neprihvatljiva zato što je, od svih drugih poznatih cimbenika rizika,
"istaknula samo kolesterol".

Iz toga išcitavamo da pušaci, pretile osobe i oni koji žive
sjedilackim nacinom života mogu bez opasnosti nastaviti pušiti,
ostati pretili ili se malo kretati ukoliko uzimaju lijek za snižavanje
razine kolesterola u krvi.

Dužnosnici Svjetske zdravstvene organizacije u pismu tvrde da
Pfizerova kampanja nije bila "tocna, informativna ni uravnotežena".
Štoviše, navodila je na pogrešan zakljucak i vjerojatno na
"neopravdano uzimanje lijekova". Pismo završava naglašavanjem
potrebe da autoriteti na podrucju zdravstva energicnije pristupe
reguliranju farmaceutske promidžbe te objavljivanju neovisnih i
uravnoteženih informacija o zdravlju, kojima ce opovrgnuli njezine
poruke.

No, problem ne predstavlja samo informacija koja navodi na
pogrešan zakljucak te potreba za boljom informiranošcu. Takve
su promidžbene kampanje mnogo opasnije. Kao što su i drugi
primijetili, agresivne reklamne kampanje koje kolesterol isticu kao
velik zdravstveni problem, a lijekove za snižavanje razine kolesterola
u krvi kao kljucno rješenje, utjecu i na one koji obavljaju zadacu
48
zaštite i poboljšanja javnog zdravlja. Zbog kulturalne opsjednutosti
"snižavanjem brojki" mnogi su službeni donositelji odluka usko
usredotoceni na mali dio cjelokupne predodžbe, što ogranicava
njihovu sposobnost kreativne i djelotvorne borbe protiv srcane
49
bolesti.

Nezdrava opsjednutost kolesterolom zahvatila je i najviše razine
donositelja odluka diljem svijeta, kao u slucaju službenih, državno
poduprtih smjernica prema kojima bi gotovo jedan od cetiri
Amerikanaca trebao uzimati statine. Prema istim smjernicama, svi
ljudi stariji od dvadeset godina - njih otprilike 200 milijuna - trebali
50
bi redovito kontrolirati razinu kolesterola u krvi. Druge države još
nisu donijele tako sveobuhvatne preporuke, dijelom zbog moguceg porasta troškova i nepotrebnih opasnosti koje mogu proizaci iz
nepotrebnog lijecenja zdravih ljudi.

Prema mišljenju dr. lone Heath iz Londona, farmaceutska
promidžba izopacuje cijelu zamisao prevencije. Ta lijecnica opce
prakse i dugogodišnja djelatnica Kraljevskog koledža opce medicine
izražava odlucan, eticki pristup medicini te je mnogo pisala o
povezanosti siromaštva i slabog zdravlja. Kao i mnogi njezini kolege,
sve je više zabrinuta zbog pretjerane usredotocenosti suvremene
zdravstvene skrbi na "zdrave bogataše" te nedovoljne usredotocenosti
51
na "bolesne siromahe".

Kao i Lisa Schwartz te Steve Woloshin s druge strane Atlantskog
oceana, britanski lijecnici poput lone Heath u današnje su vrijeme
suzdržani u procjeni uspješnosti snižavanja rizika od srcane bolesti u
svojih pacijenata. Americki sustav skrbi za veterane, koji se financira iz
državnog proracuna, svoje lijecnike poput Woloshina i Schwartzove
službeno ocjenjuje prema tome koliko savjesno kontroliraju i lijece
rizicni cimbenik visokog kolesterola, osobito u ljudi koji vec boluju
od srcane bolesti. Slicno postupa i britanska Državna zdravstvena
52
služba. Takvi sustavi procjene rada lijecnika donose odredene
dobrobiti, kaže Healhova, provjeravajuci ozbiljnost pristupa srcanoj
bolesti. Ali, po njezinom mišljenju, djeluju i kao snažni poticaji na
propisivanje brzih rješenja - lijekova za snižavanje razine kolesterola
u krvi. No, manjkavost takva sustava jest u tome što se, zbog
tolike usredotocenosti na smanjivanje rizika za zdrave, "potrebe
bolesnih marginaliziraju". Heathova tvrdi da se slicno izvrtanje
prioriteta dogada u cijelom svijetu jer se milijarde troše na neznatno
smanjivanje rizika srcane bolesti medu bogatim i zdravim ljudima.
"To je cvrsto povezano s pohlepom bogatih zemalja i strahom od
smrti - cini se da su ljudi sposobni poricati realnost smrti sve do
posljednjeg trenutka. Ali, snižavanje razine kolesterola na zapadu te
istodobno propuštanje lijecenja onih koji u africkim državama umiru
53
od AIDS-a, jednostavno je sramotno."

Stavove dr. lone Heath o izopacenosti prevencije dijeli profesor
Shah Ebrahim sa Sveucilišta Bristol, strucnjak za starenje i srcanu
bolest. Profesor Ebrahim vjeruje u korisnost statina za osobe koje
su vec pretrpjele srcani udar, ali dobrobit za vecinu drugih ljudi
smatra toliko neznatnom da ne opravdava "pretvaranje u pacijente
ljudi poput mene" - zdravih sredovjecnih muškaraca. Kaže da bi
zdravstveni sustav, sudeci po znanstvenim dokazima, trebao manje
vremena posvecivati propisivanju statina zdravima te se više posvetiti
suzbijanju pušenja, ljudima osiguravati više mogucnosti za redovitu
tjelesnu aktivnost i omoguciti im vecu dostupnost prodavaonica u
kojima se prodaje svježe voce i povrce. Prema njegovu mišljenju, sve
te dalekosežnije promjene mogu donijeti mnogo više zdravstvenih
dobrobiti, a ne samo smanjiti ucestalost srcane bolesti.
lako nema sumnje da statini mnogim ljudima mogu pomoci,
njihove nuspojave u vrlo rijetkim slucajevima mogu biti pogubne.
Svi lijekovi imaju i negativne utjecaje, pa tako i lijekovi za snižavanje
razine kolesterola u krvi. Ako se lijek propisuje zdravoj osobi
- kao što je slucaj s vecinom lijekova namijenjenih prevenciji
odredene bolesti - te su nuspojave još važnije. No, unatoc tome
što su lijekovi iz te kategorije najprodavaniji u povijesti, a ljudi ih
mogu godinama uzimati, dugorocne su nuspojave slabo proucene.
Nedavnim razmatranjem svih klinickih istraživanja statina otkriveno
je da je samo trecina tih istraživanja iznjedrila i temeljita izvješca
55
0 nuspojavama. "To je jednostavno skandalozno", kaže inace blag
Ebrahim, iznimno zabrinut zbog toliko velikog propusta u znanstvenim
dokazima, "gotovo nevjerojatno". Postojeca izvješca o nuspojavama
otkrivaju najmanje dvije vrlo važne, iako iznimno rijetke nuspojave:
teško stanje propadanja mišica zvano rabdomioliza i oštecenja jetre.
Medutim, buduci da milijuni ljudi diljem svijeta uzimaju statine, cak
1 rijetke nuspojave dosegnu povece brojke.
Izvješca o katkad smrtonosnom propadanju mišica povezanim s
Bayerovim slatinom Baycolom, u slucaju uzimanja s drugim lijekom, prije nekoliko su godina dovela do njegova dobrovoljnog povlacenja
s tržišta, a buduci da su uslijedile tisuce tužbi, tvrtka i njezini
osiguravatelji morali su odvojiti milijarde dolara za sudske parnice ili
50
nagodbe. Uprava tvrtke smatra da je statin prodavala odgovorno,
pa svaku tužbu odbacuje u pojedinacnim parnicnim postupcima. Ne
priznajuci krivnju, Bayer je do sada riješio 3000 parnica, a pred njim
57
je još njih 8000.

Proizvodac najnovijega statina Crestora bio je prisiljen odbijati
zahtjeve skupine za zaštitu prava potrošaca Public Citizen za
povlacenjem toga lijeka s tržišta, a bilježe se sve brojniji slucajevi
propadanja mišica, pa cak i zatajenja bubrega u osoba koje su
50
uzimale taj lijek. lako AstraZeneca priznaje da su rijetki slucajevi
propadanja mišica i zatajenja bubrega povezani s Crestorom, i dalje
tvrdi da je njezin lijek jednako siguran kao i drugi statini te optužuje
organizaciju Public Citizen za izazivanje "nepotrebne zabrinutosti".
Medutim, tvrtka je pocetkom 2005. godine izvijestila zakonodavce o
59
smrti jednoga pacijenta, vjerojatno povezanoj s lijekom.
Odluke o povlacenju lijekova poput Crestora s tržišta u Sjedinjenim
Americkim Državama donosi Savezna uprava za hranu i lijekove
(FDA), državno tijelo zaduženo za procjenu sigurnosti i djelotvornosti
lijekova. FDA je dobro poznata diljem svijeta, a njezine odluke
mogu utjecati na odluke mnogih drugih država. No, jednako kao i
lijecnici, udruge pacijenata i profesionalne udruge, FDA se takoder
djelomicno oslanja na financijsku potporu farmaceutskih tvrtki cije
proizvode procjenjuje. Nov sustav naplacivanja usluge korisnicima,
uveden devedesetih godina, znaci da više od polovice rada na
procjeni lijeka financira izravno farmaceutska industrija, a slicno je
u mnogim drugim državama, ukljucujuci Australiju, Veliku Britaniju
60
i Kanadu. Zahtjev za povlacenjem Crestora s tržišta razmatrali su
ljudi koji znaju da dio njihove place - i placa njihovih kolega - dolazi
iz blagajne AstraZenece te drugih farmaceutskih divova.

Kampanju protiv Crestora vodio je dr. Sidney Wolfe, voditelj
skupine za istraživanja na podrucju zdravstva organizacije Public
Citizen. Wolfe, gotovo dva metra visok intelektualac i pijanist, koji
svakoga jutra pješaci do svog ureda u Washingtonu, DC, jedan je
od najupucenijih, najagresivnijih i najutjecajnijih boraca za prava
pacijenata na svijetu, lako je vec desetljecima u tom poslu, i dalje
ga užasavaju nezdravi sukobi interesa, globalni problem medicinskog
establišmenta, koji cak dopire do samih temelja nadzornih državnih
tijela kao što je FDA.

Wolfe i njegovi kolege kao primjer sukoba interesa istaknuli su
jednoga višeg dužnosnika u drugoj državnoj ustanovi, Državnom
institutu za zdravstvo (NIH), kad su otkrili razmjere dvostruke uloge
dr. Bryana Brewera kao državnog dužnosnika i placenog promotora
Crestora tvrtke AstraZeneca. Wolfe se pismom obratio direktoru
NIH-a, postavio pitanja o Brewerovim vezama s tom tvrtkom
i napomenuo da te veze nisu otkrivene u njegovu utjecajnom
61
novinskom clanku u kojemu je podržao Crestor. Direktor NIH-a
odgovorio mu je izrazivši žaljenje zbog toga što financijske veze dr.
Brewera s proizvodacem lijeka nisu otkrivene, ali je napomenuo da
je višim državnim istraživacima u slobodno vrijeme dopušteno raditi
62
za farmaceutske tvrtke.

Dr. Brewer je odbio poziv na razgovor o toj temi iako je u
pismu direktoru NIH-a svoje javno izlaganje o Crestoru obranio
63
kao "nepristrano". On nedvojbeno nije jedini viši istraživac NIH-
a u tijesnoj vezi s farmaceutskom industrijom. Novinari i drugi
istraživaci u proteklih su nekoliko godina otkrili mnoge sukobe
64
interesa te naposljetku potaknuli Kongres na provodenje istraga. U
sklopu jednoga saslušanja u zgradi Kongresa u Washingtonu, clanovi
povjerenstva izrazili su razocaranje slucajem istraživaca iz NIH-a koji
je od industrije primio 430 000 dolara, te drugoga istraživaca koji
65
je imao dionice vrijedne gotovo dva milijuna dolara. lako je NIH u
pocetku branio neke od tih veza, potkraj 2004. neocekivano je svim znanstvenim clanovima zabranio sve financijske veze s privatnim
66
tvrtkama.

Cak je i FDA, koju financira industrija, neocekivano odlucila
temeljito istražiti sigurnost Crestora pa je u tu svrhu okupila
povjerenstvo svojih savjetnika, vijece koje ce vjerojatno obuhvacati
lijecnike u cvrstim financijskim vezama s proizvodacima statina, što je
sukob interesa svojstven mnogim savjetodavnim tijelima te nadzorne
službe, kao i mnogim utjecajnim tijelima koja donose odluke na
67
podrucju zdravstvene skrbi. U paradoksalnom nastavku prijepora
oko državnih smjernica o kolesterolu, dva autora tih smjernica
napustila su svoje položaje i prešla u farmaceutsku industriju, a jedan
68
se od njih pridružio Mercku, tvrtki pokojnoga Henryja Gadsdena.
Kakva god bila buducnost Crestora i drugih statina te kakvi god
bili izgledi za neovisniju regulativu lijekova i objektivnije smjernice,
sve se više sumnja u prodaju visokog kolesterola i vrijednost lijekova
za njegovo snižavanje. Štoviše, od samog pocetka kolesterolske
manije osamdesetih godina, kriticari poput novinara i zdravstvenog
istraživaca Thomasa Moorea razotkrivali su slabosti argumenata
69
onih koji bi ocito pozdravili dodavanje statina i u vodu za pice.
Istraživaci poput Lise Schwartz i Stevea Woloshina te njihovih kolega
iz Dartmoutha postali su svjetski poznati po promicanju upucenijeg
i skepticnijeg pristupa rizicima i dobrobiti svih terapija te isticanju
zabrinutosti da bi nas sve šire definicije bolesti mogle nepotrebno
pretvoriti u pacijente.

Najveca prepreka razboritijoj raspravi o kolesterolu, srcanoj
bolesti i drugim zdravstvenim problemima vjerojatno je povezanost
velikog broja ljudi od kojih tražimo savjete o takvim pitanjima - naših
lijecnika - s proizvodacima lijekova. Te veze katkad obuhvacaju
nekoliko stotina tisuca dolara godišnje, a katkad tek nekoliko toplih
uštipaka.

Nema komentara:

Objavi komentar