Anemija zbog manjka željeza (sideropenična anemija)

Manjak željeza vrlo je čest u ljudskoj populaciji, osobito u žena reproduktivne dobi. Prema nekim pokazateljima 1/3 do čak 1/5 zdravih žena reproduktivne dobi ima smanjene zalihe željeza, dok 10% ima anemiju uzrokovanu manjkom željeza.

Stupnjevi sideropenije

Kako je molekula željeza sastavni dio hemoglobina, na koji se u crvenoj krvnoj stanica (eritrocitu) vežu molekule željeza, smanjena količina raspoloživog željeza dovodi do smanjenog stvaranja hemoglobina, a time i do poremećenog stvaranja eritrocita.

Tri su stupnja smanjene količine željeza (sideropenije) u organizmu: prva je faza latentne sideropenije u kojoj su zalihe željeza u tijelu snižene (laboratorijski se to odražava sniženom količinom feritina) no još uvijek nije došlo do smanjenja serumske količine željeza, a samim time niti do anemije; druga faza je faza manifestne sideropenije kada su smanjene zalihe željeza, ali je smanjeno i serumsko željezo, no i dalje nije manifestna anemija; u trećoj fazi dolazi do smanjenja ukupnog hemoglobina, dakle sideropenične anemije.

Uzroci

Do smanjene količine ukupnog željeza u organizmu može doći zbog sljedećih razloga:

• kroničnog krvarenja
  
• nedovoljnog unosa željeza putem hrane, osobito u dojenčadi i djece
  
• poremećaja u apsorpciji željeza iz probavnog sustava
  
• pojačanog razaranja eritrocita (hemolize) kao posljedica drugih bolesti
  

U žena generativne dobi pojačano krvarenje tijekom menstrualnog ciklusa ja najčešći uzrok sideropenije, dok je u muškaraca i žena u postmenopauzi uzrok sideropenije najčešće krvarenje iz probavnog trakta.

Željezo iz hrane se apsorbira u početnom dijelu tankog crijeva, duodenumu. Razne bolesti koje zahvaćaju sluznicu tog dijela crijeva utječu na smanjeno prihvaćanje željeza i mogu dovesti do sideropenične anemije. Također, operacijski zahvati kojima se odstranjuje ili zaobilazi duodenum uzrokuju smanjenu apsorpciju željeza, kao što je subtotalna gastrektomija. Sideropeniju je i u takvih bolesnika moguće liječiti peroralnim pripravcima željeza budući da se oni u njih dobro apsorbiraju.

Smanjeni unos željeza prehranom kao uzrok sideropenije čest je samo u dojenčadi i djece. Njihove su potrebe zbog rasta velike, mlijeko predstavlja slab izvor željeza, a u starijih je osim slabijeg unosa željeza prehranom, često važan faktor i postojanje infekcije parazitima te krvarenje iz gastrointestinalnog trakta. Važno je naglastiti da su ugrožena skupina svakako trudnice i dojilje: prosječno se u trudnoći 900 mg željeza prenese u fetus i posteljicu, dok se dojenjem gubi i do 30 mg mjesečno.

Klinička slika

Klinička slika anemije uključuje sljedeće simptome: slabost, pojačani umor, otežana koncentracija, bljedoća kože i sluznica, zaduha u naporu, vrtoglavica, zujanje u ušima. Često se javljaju glavobolja i iritabilno ponašanje.

Ako je anemija teža uključuju se kompenzatorni mehanizmi kardiovaskularnog sustava, te zbog potrebe isporučivanja kisika tijelu srce ubrzano kuca, što bolesnici mogu osjećati kao lupanje srca, osobito u naporu. U slučaju da takvo stanje pojačanog rada srca potraje može doći do zatajenja srca. Oni bolesnici koji otprije imaju srčanih problema u smislu bolesti srčanih krvnih žila mogu osjetiti bol u prsištu pri naporu koje do sada nisu imali ili se isti mogu intenzivirati.

Specifični znakovi koje vežemo uz sideropeničnu anemiju su pojava promijenjenih noktiju u smislu gubitka prirodnog konveksiteta noktiju (koilonihija), zatim se može javiti potreba za konzumiranjem materijala koji nisu hrana (zemlja, papir, trava, kosa), no to nije specifično isključivo za sideropeniju. Također može doći do pojave sindroma nemirnih nogu (engl. restless legs syndrome).

Dijagnoza

Nakon postavljanja kliničke sumnje da se radi o anemiji potrebno je učiniti laboratorijsku obradu. Krvna slika u slučaju anemije pokazat će smanjeni ukupni broj eritrocita, smanjenu količinu hemoglobina, bit će smanjen MCV (srednji volumen eritrocita), dok će ukupan broj retikulocita biti normalan ili smanjen.

U svrhu postavljanja sigurne dijagnoze sideropenične anemije potrebno je odrediti serumsko željezo te odrediti postoje li zalihe željeza u organizmu. Za sideropeničnu anemiju karakterističan je nalaz niskog serumskog željeza, povećana je vrijednost transferina (TIBC) kao i transferinskih receptora.

Najbolji indikator zaliha željeza u tijelu je koncentracija feritina, ukoliko je ona manja od 10 ug/l sa sigurnošću se može tvrditi da je riječ o sideropeničnoj anemiji, dok su vrijednosti između 10 i 20 ug/L indikativne.

U slučaju kada postoji pridružena kronična bolest razina feritina može biti povišena što može otežati interpretaciju nalaza. Ukoliko liječnik posumnja da je uzrok sideropenične anemije kronično krvarenje, dužan je učiniti sve kako bi otkrio uzrok krvarenja. Kako je krvarenje iz probavnog trakta najčešći uzrok svakako bi trebalo učiniti endoskopski pregled želuca i debelog crijeva.

Liječenje

Oporavak hematopoeze i porast hemoglobina za vrijednosti od 20 g/L možemo očekivati već nakon tri tjedna peroralne terapije, a rijetko je stupanj anemije toliki da zahtijeva trenutnu nadoknadu eritrocita. Uspjeh terapije možemo provjeriti nakon 10 do 14 dana kada očekujemo porast retikulocita.

Obično je potrebno 2 do 4 mjeseca terapije kako bi se ispravila anemija, a kako je potrebno popuniti zalihe organizma, terapiju je potrebno nastaviti najmanje 6 mjeseci nakon normalizacije krvne slike. Uobičajena dnevna doza je 150 do 200 mg. Preporuča se tablete željeza uzimati sat vremena prije jela, istodobno s vitaminom C. Preporuča se izbjegavati istodobnu primjenu antacida odnosno inhibitora protonske pumpe.

Relativno se često javljaju nuspojave od strane probavnog trakta. U takvim slučajevima se može smanjiti dnevna doza ili primjeniti neki drugi preparat željeza. Ukoliko peroralna primjena željeza nije dovela do željenih rezultata treba preispitati postavljenu dijagnozu. Često se također radi o tome da primarni uzrok, kao što je krvarenje, nije stavljen pod kontrolu.

Svakako je moguće da se radi o nesuradljivosti bolesnika, zatim o pridruženoj deficijenciji drugih metabolita nužnih u sintezi eritrocita kao što je vitamin B12 ili folna kiseline ili o pridruženoj upalnoj, malignoj, bubrežnoj ili jetrenoj bolesti, što zahtijeva daljnju dijagnostičku obradu.

Primjena parenteralnog željeza opravdana je u slučajevima malapsorpcije kada nema odgovora na peroralnu terapiju, u slučajevima nepodnošenja peroralnih pripravaka, te kada nismo sigurni u suradnju bolesnika, odnosno kada sumnjamo da ne uzima propisanu terapiju.